Аденома гипофиза. Классификация, симптомы и хирургическое лечение гипофизной аденомы

Аденома гипофиза: симптомы, причины и лечение

Список сокращений:

АКТГ — аденокортикотропный гормон

ВСА — внутренняя сонная артерия

ЛГ — лютеинизирующий гормон

МРТ — магнитно-резонансная томография

МРТ — магнитно-резонансная томография

ТТГ — тиреотропный гормон

СТГ — соматотропный гормон

ТМО — твердая мозговая оболочка

ЦНС — центральная нервная система

УЗИ — ультразвуковое исследование

Аденомы гипофиза занимают третье место среди всех опухолей ЦНС и, по данным разных авторов, составляют от 7 до 18% всех внутричерепных новообразований [1—9]. Чаще всего они проявляются в наиболее работоспособном возрасте от 20 до 50 лет, одинаково часто у мужчин и женщин. По данным эпидемиологических исследований, распространенность клинических случаев аденом гипофиза составляет 1,6 на 100 000 населения. Согласно статистическим данным, ежегодно в России выявляется около 3 тыс. вновь заболевших [1, 4, 10].

Аденомы гипофиза, по морфологическим данным, — это чаще доброкачественные медленно прогрессирующие опухоли, однако их рост сопровождается эндокринными, неврологическими и нейроофтальмологическими нарушениями, что и является причиной обращения пациентов за медицинской помощью [1, 6].

Хирургическое лечение пациентов с аденомами гипофиза является серьезной проблемой современной нейрохирургии как из-за значительного количества больных, так и по причине вовлечения в патологический процесс важнейших анатомических структур, что обусловливает сложность радикальной резекции опухоли при минимальном количестве осложнений [1, 3, 4, 6, 10, 11].

Классификация аденом гипофиза

Существует большое количество различных взаимодополняющих классификаций аденом гипофиза — по гистологической природе, размерам, локализации, гормональной активности. Ниже представлены основные клинические классификации аденом гипофиза, наиболее удобные во врачебной практике, являющиеся основой построения клинического диагноза.

Классификация аденом гипофиза по размеру:

— микроаденомы (до 15 мм);

— небольшие (16—25 мм);

— средние (26—35 мм);

— большие (36—59 мм);

— гигантские (больше 60 мм).

Топографоанатомическая классификация аденом гипофиза:

— эндоселлярные аденомы — опухоли, не выходящие за пределы турецкого седла;

— эндоэкстраселлярные аденомы — с распространением опухоли за пределы турецкого седла;

— супраселлярный рост — распространение опухоли в полость черепа;

— латероселлярный рост — распространение опухоли в кавернозный синус и/или под ТМО, выстилающую дно средней черепной ямки;

— инфраселлярный рост — распространение опухоли в основную пазуху и/или в носоглотку;

— антеселлярый рост — распространение опухоли в решетчатый лабиринт и/или орбиту;

— ретроселлярный рост — распространение опухоли в заднюю черепную ямку, под ТМО ската.

Классификация аденом гипофиза по гормональной активности:

— гормонально-неактивные аденомы гипофиза;

— гормонально-активные аденомы гипофиза:

Симптомы заболевания

Аденома в первую очередь может вызывать нарушения гормонального баланса организма:

• недостаточность функционирования гипофиза,
• гиперактивность.

Кроме того, возможны и другие проявление этого вида мозговых новообразований, в частности симптомы сдавливания зрительного нерва и кровоизлияние в аденому.

Симтоматическая картина может быть весьма разнообразной. Она зависит от локализации и характера развившихся нарушений. Среди основных симптомов следует назвать следующие:

• уменьшение полового влечения, расстройства половой сферы;
• быстрая утомляемость, вялость, сухость кожных покровов;
• депрессия, излишний вес;
• нарушение терморегуляции;
• расстройства координации, рвота или тошнота;
• двоение или иные изменений зрительной восприимчивости, нарушение периферического зрения;
• нарушение темпа развития не только у детей, но и у взрослых, несоответствие роста возрасту, непрекращающееся увеличение роста во взрослом состоянии;
• несахарный диабет.

Нефункционирующие аденомы гипофиза (NFPAs)

Нефункционирующие аденомы гипофиза являются доброкачественными (не злокачественными) разрастаниями ткани гипофиза, расположенной у основания мозга. По результатам проводимых аутопсий и исследований изображений гипофиза на МРТ или КТ, было выявлено, что в каждом 6 случае может встречаться подобный тип аденомы гипофиза.

В то время как большинство опухолей гипофиза вырабатывают гормоны, нефункционирующие аденомы гипофиза не способны к этому — именно поэтому их называют «нефункционирующими». По статистике до 30% аденом гипофиза являются нефункционирующими.

Симптомы аденомы гипофиза головного мозга у взрослых

Появление аденомы гипофиза может проявлять себя неврологическими и глазными симптомами – это связано с ростом образования и давлением на определенные структуры внутри черепа. Чаще всего страдает область турецкого седла. Если аденома производит гормоны, нередко первыми появляются эндокринные и обменные нарушения. Они зависят от конкретного типа опухоли. Также возможны проявления пангипопитуитаризма (нарушение синтеза всех гормонов), если опухоль разрушает сам гипофиз.

Глазные и неврологические симптомы – это:

• головная боль тупого характера, которая не меняется при изменении положения тела и не приводит к тошноте;
• нарушения полей зрения, а также атрофия зрительного нерва при длительном наличии аденомы;
• двоение в глазах;
• нарушение движений глаз;
• снижение остроты зрения;
• заложенность носа, похожая на синусит;
• нарушения сознания.

Головные боли при аденоме гипофиза плохо подавляются анальгетиками, локализованы за глазами, в области лба и висков. Если боль резко усиливается, возможен интенсивный рост аденомы или кровоизлияние в ее ткани.

Если опухоль производит гормоны, она может проявляться по-разному, в зависимости от типа.

• Соматотропинома ведет к акромегалии, изменениям скелета и мягких тканей, развитию диабета и ожирения, проблемам щитовидной железы (образование зоба), усиленному росту волос, потливости, жирности кожи, образованию бородавок, полинейрпатии с болью и мурашками, снижению чувствительности в руках и ногах.
• Пролактинома провоцирует у женщин расстройства менструации, бесплодие и аменорею, истечение из груди молока. Могут быть прыщи, избыточный рост волос, ожирение, снижение либидо. У мужчин – рост груди, истечение молока, импотенция.
• Кортикотропинома вызывает болезнь Иценко-Кушинга, усиленную пигментацию, расстройства психики.
• Тиретропинома приводит к гипертиреозу, увеличению щитовидной железы, зобу.
• Гонадотропинома приводит к выделению из груди молока, проблемам с менструацией, бесплодию.

Что представляет из себя аденома гипофиза и как она выглядит на МРТ?

Гипофиз – это железа небольших размеров, которая расположена в основании головного мозга в ямке турецкого седла клиновидной кости. Согласно нормальным показателям, размер железы не превышает 2 см, а вес – 0,8 грамм.

Аденома гипофиза – это доброкачественное новообразование, развивающиеся в результате нарушения работы железы.

Гипофиз выполняет ряд функций, без которых представить нормальную работу организма человека невозможно. Являясь своеобразным посредником между головным мозгом и всеми железами организма, гипофиз контролирует работу эндокринной системы, вырабатывая гормоны, которые отвечают за ключевые физиологические процессы в организме:

• вазопрессин – регулирует водно-селевой баланс;
• гонадотропные гормоны – участвуют в регулировании функции половых желез (у мужчин и женщин);
• тиреотропин – оказывает влияние на работу щитовидки;
• соматотропин – гормон, отвечающий за развитие и рост;
• адренокортикотропный гормон – оказывает стимулирующее воздействие на деятельность коры надпочечников;
• пролактин – усиливает лактацию у женщин, воздействует на уровень прогестерона в яичниках;
• меланоцитотропин – регулирует распределение меланина в организме.

Также железа способствует выработке окситоцина, гормона, отвечающего за стимуляцию мускулатуры матки. Гипофиз является одной из главных желез в организме человека. В связи с важными функциями, возложенными на железу, в случае возникновения патологических процессов, они оказывают непосредственное влияние на всю эндокринную систему организма.

Встречается аденома гипофиза чаще других заболеваний, которые способны поражать работу головного мозга. Выявить новообразование можно путем проведения МРТ. Данный метод диагностики является наиболее безопасным, точным и информативным. Если диагностировать заболевания на ранних стадиях развития, то значительно увеличивается шанс эффективного лечения с использованием щадящих методов.

При помощи снимков, полученных в результате проведения лабораторного обследования, прослеживается размер железы, форма, структура гипофиза и окружающих тканей. МРТ позволяет диагностировать даже малейшие изменения в нормальной работе железы, независимо от её размеров, локализации и формы.

Факторы, указывающие на наличие новообразования:

1. смещение воронки от срединной линии и деформация дна гипофизарной ямки;
2. асимметрия железы;
3. неоднородная структура гипофиза.

Нередко, новообразование воздействует на окружающие ткани, сдавливая нервные окончания и затрудняя при этом саму диагностику заболевания. Аденома локализуется в области турецкого седла клиновидной кости черепа, но бывают клинические ситуации, когда возможно прогрессирование болезни до костных пазух, базальной поверхности больших полушарий, желудочков головного мозга.

При помощи магнитно-резонансной томографии видны все паталогические изменения, благодаря чему можно точно диагностировать локализацию аденомы и границы новообразования. Также МРТ позволяет не только классифицировать заболевание, но и назначить наиболее эффективное, комплексное лечение.

Первичные основания развития заболевания гипофиз

Признаки гипофиза:

• нарушение циркуляции крови,
• унаследованное неполное развитие гипофиза,
• обильная потеря крови,
• кровоизлияние в гипофиз,
• нарушения деятельности иммунной системы,
• злокачественные опухоли,
• повреждения черепной коробки,
• лучевое лечение,
• нейрохирургические процедуры,
• хроническая форма протекания инфекционных и иных заболеваний.

Лечение аденомы гипофиза

Не все опухоли гипофиза требуют лечения. В некоторых случаях достаточно активного наблюдения – регулярное посещение нейрохирурга или эндокринолога и выполнение радиологических исследований. Это позволяет врачам наблюдать за аденомой в динамике. Врачи приступают к активному лечению, если аденома продолжает свой рост или эндокринологические симптомы усиливаются.

В современных медицинских центрах за границей для лечения аденомы гипофиза проводят операцию, лучевую терапию или медикаментозное лечение. Эти методы применяют как по-отдельности, в качестве монотерапии, так и в виде комбинированного лечения.

Диагностика

Исходя из определения инциденталомы гипофиза (образование гипофиза, не сопровождаемое явными клиническими симптомами нарушения гормональной секреции), следует большее внимание уделить активному расспросу пациента, чтобы выявить возможные скрытые клинические проявления (симптомы повышения гормональной активности, зрительные и неврологические нарушения).

 наличие половой дисфункции (нарушение менструального цикла у женщин, эректильная дисфункция у мужчин);

В некоторых случаях первыми симптомами могут быть жажда и/или ликворея.

Общий осмотр подразумевает оценку общего физического состояния, роста и массы тела, вторичных половых признаков. Также необходима оценка неврологического статуса (для исключения нарушений полей зрения).

• Проведение лабораторного обследования для диагностики синдрома гормональной гиперсекреции рекомендуется всем пациентам с гипофизарной инциденталомой, несмотря на отсутствие клинической симптоматики.

Комментарии: Проведение гормональных анализов у пациентов с инциденталомами гипофиза необходимо для выявления признаков гипопитуитаризма или синдромов гормональной гиперсекреции. В течение длительного времени избыточная продукция гормонов аденогипофиза может протекать субклинически и не вызывать специфической симптоматики.

Для диагностики гормональной гиперсекреции рекомендуется определение уровня пролактина, ИРФ-1, ночной подавляющий тест с 1 мг дексаметазона (малая проба с дексаметазоном) и уровень кортизола в слюне в 23:00 или кортизол в суточной моче.

Для исключения гиперпролактинемии пациентам с инциденталомами рекомендуется определение уровня общего пролактина. В одном из исследований гиперпролактинемия выявлена при первичном обследовании у 5 из 42 пациентов, по данным других источников среди 22 человек ни у одного не наблюдался повышенный уровень пролактина [6, 7]. В других публикациях указывалось на выявление пролактиномы у 7 из 46 пациентов с инциденталомами (в группе присутствовали как микро-, так и макропролактиномы) [5]. В случае макроинциденталом, пролактин был повышен в 2 из 16 случаев [7]. Необходимо различать гиперпролактинемию вследствие продукции пролактина опухолью и гиперпролактинемию при компрессии ножки гипофиза (вторичная гиперпролактинемия), особенно в случае супраселлярного роста. Для вторичной гиперпролактинемии характерно умеренное повышение уровня пролактина (как правило не более чем 2000 мЕд/л). У пациентов с макроинциденталомами более 3 см в диаметре при необходимости может проводиться повторное измерение пролактина в разведенной сыворотке 1:100 для исключения ложноотрицательных результатов вследствие «hook» эффекта (гиперпролактинемия вследствие сдавления тканей гипофиза опухолью).

Для оценки соматотропной функции в качестве скрининга рекомендуется определение уровня ИРФ-1, а в случае его повышения показано исследование уровня СТГ в рамках глюкозотолерантного теста. По данным одного из проспективных исследований у 1 из 11 пациентов с макроинциденталомами выявлено асимптоматическое повышение уровня соматотропного гормона и ИФР-1 [6], а у 2 из 13 прооперированных больных инциденталомы имели положительную иммуногистохимическую реакцию на СТГ [5].

Пациентам с инциденталомами не рекомендуется рутинное измерение уровня АКТГ. Наиболее чувствительными тестами являются ночной подавляющий тест с 1 мг дексаметазона определение свободного кортизола в суточной моче, кортизол в вечерней слюне [42-45]. Повышение уровня кортизола в вечерней слюне при диагностике синдрома Кушинга обладает специфичностью и чувствительностью более чем 93% [45]. Положительная экспрессия АКТГ встречается в 1- 37% случаев макроинциденталом гипофиза. Существуют данные о том, что субклинический синдром Кушинга, обусловленный инциденталомой надпочечника, связан со значительным увеличением распространенности сахарного диабета, артериальной гипертонии, ожирения, остеопороза, сердечно-сосудистых заболеваний [30]. Имеется ли подобная связь и коморбидность при инциденталомах гипофиза остается неясным. Некоторые авторы считают, что «немые» кортикотропиномы обладают более агрессивным ростом и худшим прогнозом в отношении рецидива заболевания после оперативного лечения [46,47]. Однако в других исследованиях подобных результатов получено не было [48,49].

У пациентов с подозрением на синдром множественных эндокринных неоплазий 1типа и отягощенной наследственностью (наличие у членов семьи первичного гиперпаратиреоза, аденом гипофиза, образований желудочно-кишечного тракта) необходимо проведение дополнительного лабораторно-инструментального обследования.

• Проведение лабораторного обследования для диагностики гипопитуитаризма рекомендуется пациентам с микроинциденталомой гипофиза более 6 мм в диаметре и макроинциденталомами, несмотря на отсутствие клинической симптоматики.

Комментарии: Как правило, микроинциденталомы не сопровождаются снижением функциональной активности гипофиза, и можно сделать заключение о зависимости риска развития гипофизарной недостаточности от размера образования. Этот критерий может быть использован при решении вопроса о необходимости диагностики гипопитуитаризма. Целесообразен поиск дефицита гормонов у пациентов с микроинциденталомами более 6 мм в диаметре и макроинциденталомами, рутинный поиск при микроинциденталомах меньших размеров при отсутствии клинической симптоматики не обязателен, так как риск развития гипопитуитаризма среди таких пациентов остается низким [2, 6, 7].

Необходимость диагностики гипопитуитаризма основывается на результатах небольших исследований, по данным которых гипопитуитаризм был диагностирован у 7% и 19% пациентов с микро-и макроинциденталомами (из 66 и 46 обследованных соответственно). Гипогонадотропный гипогонадизм (не связанный с гиперпролактинемий) был выявлен у 30% больных [2, 5, 6], вторичный гипокортицизм — у 18% [5, 6], вторичный гипотиреоз — у 28% [5, 6] недостаточность гормона роста — у 8% [2].

Существуют различные методики диагностики гипопитуитаризма. В качестве скрининга рекомендуется исследование уровней св.Т4, ТТГ, ЛГ, ФСГ, ИФР-1 и тестостерона у мужчин. Свидетельствовать о гипопитуитаризме могут низкие уровни гонадотропинов у мужчин, за исключением пациентов с исходным первичным гипогонадизмом, когда отмечается также низкий уровень тестостерона, и у женщин в постменопаузе. Центральный генез гипотиреоза подтверждается нормальным или низким уровнем ТТГ при сниженном свободном Т4. Оценка гонадотропной функции у женщин в пременопаузе возможна с помощью анамнестических данных и гинекологического осмотра. При выявлении гипопитуитаризма при первичном скрининге, необходимо дальнейшее проведение стимуляционных проб.

При наличии жалоб на полидипсию и полиурию необходимо проведение исследований с целью исключения или верификации центрального несахарного диабета, которые включают в себя определение осмоляльности крови и мочи, при необходимости проведение уточняющих тестов с сухоедением и пробы с десмопрессином [50].

• Пациентам с впервые выявленной инциденталомой гипофиза (в случае, если инциденталома диагностирована только на основании КТ) рекомендуется проведение МРТ с целью более тщательной оценки размеров характера роста инциденталомы.

Комментарии: МРТ является методом выбора для оценки инциденталом, поскольку позволяет получить многоплоскостные высококонтрастные изображения гипофиза и окружающих турецкое седло структур. Обычно инциденталомы гипофиза нечетко визуализируются на КТ и выглядят как гиподенсные образования. Скорость и интенсивность контрастирования может быть различной. КТ больше подходит для оценки состояния костных структур и кальцификации [48]. В отдельных случаях может потребоваться проведение КТ-ангиограмм и артериограмм с целью дифференциальной диагностики с аневризамами в хиазмально-селлярной области [50].

• Исследование полей зрения рекомендуется всем пациентам с инциденталомой гипофиза, располагающейся по данным магнитно-резонансной томографии вблизи зрительных нервов или хиазмы.

Комментарии: Базовое исследование полей зрения рекомендуется для всех пациентов с инциденталомами гипофиза, располагающимися вблизи зрительных нервов и хиазмы или компримирующих их, даже при отсутствии клинической симптоматики. По результатам одного из проспективных исследований из 11 пациентов с макроинциденталомами у 1 отмечались расстройства полей зрения, у 2 – компрессия хиазмы зрительных нервов [6]. В другом исследовании у 88 пациентов (94,6%) диагностированы нарушения полей зрения, при этом типичные изменения – битемпоральная гемианопсия выявлялась у 69 (74,2%) больных. Тяжелые дефекты полей зрения с поражением трех и более квадрантов отмечались у 25,8%. больных. Выявлена положительная корреляция между тяжестью нарушения полей зрения и размером инциденталом [51].