Розовые угри на лице: почему появляются и как их лечить

Розацеа на лице: симптомы, фото, лечение. Как лечить розацеа

ФУВ ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, Москва

ГБУЗ «Московский научно-практический центр дерматовенерологии и косметологии» Департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия

Современные этиопатогенетические механизмы развития розацеа и новые методы терапии

Журнал: Клиническая дерматология и венерология. 2017;16(3): 13‑23

Демина О.М., Потекаев Н.Н. Современные этиопатогенетические механизмы развития розацеа и новые методы терапии. Клиническая дерматология и венерология. 2017;16(3):13‑23.
Demina OM, Potekaev NN. Modern etiopathogenic mechanisms of the development of rosacea and new therapies. Klinicheskaya Dermatologiya i Venerologiya. 2017;16(3):13‑23. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/klinderma201716313-23

ФУВ ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, Москва

Представлен обзор литературы о новых данных по этиологии и патогенезе розацеа, базирующихся на клинико-иммунологических исследованиях, а также современные алгоритмы терапии. Показано, что индивидуально оптимизированное лечение конкретного пациента позволит в более короткие сроки достичь клинического улучшения, а в последующем — стойкой клинической ремиссии. Применение в комплексной терапии новых высокоэффективных и безопасных препаратов ивермектина (Солантра) и бримонидина (Мирвазо Дерм) («Galderma», Швейцария) обеспечит более быстрый регресс клинических симптомов и улучшение качества жизни больных розацеа.

ФУВ ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, Москва

ГБУЗ «Московский научно-практический центр дерматовенерологии и косметологии» Департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия

По современным представлениям, розацеа — хроническое воспалительное рецидивирующее заболевание, преимущественно кожи лица, клинически проявляющееся эритемой, телеангиэктазиями и воспалительными папулопустулами. Название заболевания происходит от «rosaceus» (лат.) — «розовый» [1—3].

Согласно классификации МКБ-10 розацеа:

— включена в класс «Болезни кожи и подкожной клетчатки»;

— включена в блок «Болезни придатков кожи»;

— классифицирована кодом L71, название «Розацеа».

Ринофиме присваивают код L71.1, название «Ринофима».

Остальным клиническим формам присваивают код L71.8, название «Другой вид розацеа».

Если диагностируют неуточненную розацеа, ей присваивают код L71.9 и название «Розацеа неуточненного вида».

Распространенность розацеа достаточно высока и, по данным разных авторов [4—7], варьирует от 2,7 до 10%, в 3 раза чаще поражая женщин, с пиком заболеваемости в возрасте 30—50 лет. Показано, что розацеа встречается у представителей всех рас, однако чаще болеют светлокожие северяне, поэтому, например, англичане называют розацеа «приливы кельтов». Подчеркивается, что люди со светлой кожей (I—II тип кожи по Фицпатрику) более подвержены розацеа по сравнению с азиатами и афроамериканцами, что указывает на генетическую предрасположенность [8].

Этиология розацеа до настоящего времени остается неизвестной. По современной гипотезе, розацеа развивается вследствие совокупности аномалии структуры капилляров и нервных волокон кожи, окружающего их соединительнотканного каркаса дермы и патологической воспалительной реакции. Хроническое воспаление является признаком розацеа и основой многих клинических признаков и симптомов заболевания. Патофизиологические механизмы формирования розацеа включают сосудистые нарушения, нейрососудистый компонент, воспаление с активацией врожденного иммунитета и Demodex folliculorum.

По имеющимся данным, существует ряд теорий формирования розацеа. Преимущественно сообщается о ведущей роли заболеваний желудочно-кишечного тракта, инвазии Helicobacter pylori, нейроэндокринных и иммунных дисфункций, психосоматических нарушений, паразитировании Demodex folliculorum, влиянии экзогенных факторов, генетической предрасположенности.

Экзогенные факторы, такие как перепады температур, инсоляция, ионизирующая радиация, сильный ветер, физические нагрузки, раздражающие косметические процедуры, длительное топическое лечение кортикостероидными средствами, прием горячей острой пищи, пряностей, крепкого кофе, злоупотребление алкоголем, раздражение слизистой оболочки желудка и тем самым рефлекторное воздействие на сосуды через nervus vagus, приводят к вазодилатации вследствие прямого сосудорасширяющего эффекта [9, 10].

Несмотря на то что в развитии розацеа показана роль вышеперечисленных экзогенных факторов, у 46% больных установлена четкая генетическая предраположенность [11]. При сравнительном анализе экспрессии генов в коже у больных розацеа трех подтипов и условно здоровых лиц, были выявлены определенные кластеры генов. При этом гипотеза о том, является ли генетически обусловленной трансформация розацеа от I до III типа, пока подтверждена не была [12]. По данным геном-ассоциированного исследования [13], существует статистически достоверная ассоциация полиморфизма одиночного нуклеотида, являющегося межгенным для HLA-DR и BTNL2, и трех аллелей HLA: HLA-DRB1, HLADQB1, HLADQA1, кодирующих белки MHC класса II. При этом фенотипической дифференциации и значения генетической детерменированности также проведено не было.

Имеются сведения о функциональном дисбалансе нервной системы, включая вегетососудистую дистонию, неврозы, астеноневротический синдром, у 58,2% больных розацеа [14]. Дисфункция центральных отделов нервной системы подтверждается снижением бета-эндорфина — опиатного нейропептида, что приводит к микроциркуляторным нарушениям в области лица. При этом развивается венозный стаз в зоне оттока venae facialis sive angularis, что соответствует наиболее частой локализации розацеа [15, 16]. При обследовании у больных розацеа выявляют вегетососудистые реакции, связанные с дисбалансом симпатической и парасимпатической нервной системы.

Выявлена ассоциация розацеа с хроническими заболеваниями, включая гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь, гиперлипидемию, гипертоническую болезнь, болезни обмена веществ, сердечно-сосудистые заболевания, сахарный диабет, целиакию, рассеянный склероз, ревматоидный артрит и глиому [5, 10, 17—23]. Известны сочетания розацеа с карциноидным синдромом, мастоцитозом, мигренью, себорей и акне [24]. Однако патофизиологическая связь между розацеа и этими состояниями остается неясной.

Гипотеза о дисрегуляции сосудистой системы кожи у больных розацеа была высказана давно [25, 26]. Имеются убедительные данные о роли солнечной инсоляции в формировании эритемы при розацеа [27]. До сих пор остается дискутабельным вопрос о вкладе в формирование эритемы во время пребывания на солнце ультрафиолетового излучения и возникающего при этом тепла. При этом клинические данные свидетельствуют о развитии эритемы как при тепловом воздействии без солнечной инсоляции, например при употреблении горячей пищи и напитков, так и при инсоляции в холодном климате [28]. Более того, именно температура определяет ответную реакцию сосудов и активирует синтез бактериальных протеинов [28—30]. Показано, что оба фактора (УФО и тепло) стимулируют сенсорные нервные окончания, коррелируя с клиническими симптомами ранних стадий розацеа [31, 32]. Однако до сих пор не ясно, что является первичным: нейрональная активация или воспалительная реакция. Участие вегетативного и/или чувствительного отделов нервной системы в развитии розацеа подтверждается регрессом клинических симптомов при применении модуляторов α-адренергических рецепторов и β-адренергических блокаторов [33—35]. Кроме того, результаты генетического анализа показали усиление активности прововоспалительных генов, обеспечивающих вазорегуляцию через экспрессию адренергических рецепторов, метаболитов триптофана, протеазы, а также нейрогенное воспаление, опосредованное транзиторным рецепторным потенциалом (TRP) ваниллоидного рецептора 1 (TRPV1) и полипептидом, активирующим аденилатциклазу. При этом выраженный воспалительный инфильтрат, состоящий из Th₁-клеток, макрофагов и тучных клеток, отмечается на ранних стадиях розацеа до клинически диагностируемых папул, путсул и узлов.

Результаты недавних исследований показали, что развитие воспаления при розацеа опосредовано ключевыми факторами врожденного иммунитета, в том числе антимикробными пептидами (кателицидин, ЛЛ-37, бета-дефензины), сериновыми протеазами и toll-подобными рецепторами (toll-like receptors, TLRs). Взаимосвязь нервной и сосудистой системы кожи обеспечивается главным образом нейропептидами, которые также обусловливают развитие воспалительной реакции, что становится причиной таких жалоб больных розацеа, как чувство жжения и повышенная чувствительность кожи.

Таким образом, ранние стадии розацеа следует рассматривать как воспалительное заболевание, характеризующееся нейроиммунной дисфункцией и сосудистой дисрегуляцией.

Общеизвестно, что при папулопустулезном подтипе розацеа (ППР) воспалительный инфильтрат клинически проявляется папулами, пустулами, иногда кистами. Редко в биоптате обнаруживаются нейтрофилы или В-клетки. Имеются сведения о роли различных микробных агентов в формировании розацеа, таких как D. folliculorum, H. pylori, Staphylococcus epidermidis и Chlamydia spp. [36, 40]. Результаты исследований о роли H. pylori противоречивы [37—40]. Так, по данным одних авторов [5, 17—20], розацеа развивается при Helycobacter-ассоцированных гастрите, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. При этом реакции «приливов» обусловлены повышенным содержанием гастрина в сыворотке крови. Другие исследователи утверждают, что у половины больных розацеа и диагностированным клинико-морфологическим излечением язвенной болезни желудка, эритема и папулопустулы не регрессировали.

Данные последних исследований [41] подтверждают значение D. folliculorum как ключевого фактора по крайней мере при некоторых подтипах розацеа, преимущественно при ППР. У этих пациентов было обнаружено увеличение количества клещей D. folliculorum по сравнению с условно здоровыми лицами. Кроме того, показано, что эти клещи могут содержать бактерии, являющиеся причиной об-острения розацеа [42, 43]. Роль в развитии розацеа D. folliculorum (longo и brevis), являющегося комменсалом кожной микробиоты, в настоящее время определяется как собственно клещевая инвазия, а также, что наиболее важно, иммунологически опосредованный дефект антипаразитарных факторов защиты, включая дефицит CD4+ и CD95+ лимфоцитов.

Таким образом, D. folliculorum может активировать иммунные механизмы у предрасположеных к розацеа больных, являясь тригерром формирования папулезного и/или пустулезного подтипа розацеа. Однако ППР диагностируется и при нормальном количестве D. folliculorum, при этом предполагается роль пока не известных пусковых факторов.

Доказана роль факторов врожденного иммунитета при всех подтипах розацеа с более активным вовлечением адаптивного иммунитета при ППР и РфР в сравнении с эритематозно-телеангиэктаической розацеа (ЭТР).

Результаты морфогенетических исследований показали следующее. Во-первых, редкое обнаружение нейтрофилов и B-клеток у некоторых пациентов указывает на то, что множественные провоцирующие факторы обусловливают один клинический симптом (папула, пустула). Показано, что интерлейкины-8 (IL-8) мРНК значительно активируются при ППР, но фактор, инициирующий повышение уровня IL-8 и, следовательно, нейтрофильную инфильтрацию, в настоящее время неизвестен. Во-вторых, полученные данные свидетельствуют об активации генов врожденного и адаптивного иммунитета, включая ген, кодирующий кателицидин, взаимодействующий с калликреином-5 [44, 45]. В-третьих, воспалительный инфильтрат при ЭТР преимущественно периваскулярный, а не перигландулярный. Таким образом, не подтверждается роль известных микробных агентов в развитии ранних стадий розацеа.

Ряд исследований показал, что при розацеа превалирует лимфомоноцитарный инфильтрат, однако лишь единичные работы посвящены изучению всего спектра воспалительных клеток в зависимости от подтипа розацеа. Так, установлена роль Т-лимфоцитов [46], макрофагов [47], тучных клеток [48, 49] и нейтрофилов [50, 51, 52], а также плазмоцитов при фиматозной розацеа [53]. При иммуногистохимической дифференциации воспалительного инфильтрата при различных подтипах розацеа было установлено преобладание активированных CD4+Th₁, макрофагов и тучных клеток [54, 55]. Следует отметить, что Th₁-опосредованное воспаление с вовлечением макрофагов и тучных клеток развивается уже на ранних стадиях розацеа при отсутствии увеличения клеток Лангерганса, эозинофилов и естественных киллеров. Предполагается, что ряд неустановленных к настоящему времени дополнительных пусковых факторов, по-видимому, активируют нейтрофилы и В-клетки у пациентов с розацеа, приводя к появлению пустул и, возможно, к развитию фиматозной формы.

Анализ экспрессии генов цитокинов показал, что IL-7, IL-26, ряд подклассов хемокинов, металлопротеиназы, протеазы и активные формы кислорода обусловливают дисрегуляцию воспалительной реакции при розацеа [56].

Показано, что в патологический процесс при розацеа вовлекаются кровеносные и лимфатические сосуды [57—60]. Известно, что гиперемия, эритема и телеангиэктазии являются клиническими и гистоморфологическими признаками вовлечения микроциркуляторной системы кожи при розацеа. Кроме того, формирование отека обусловлено пропотеванием жидкой части крови, лимфатической жидкости через стенки кровеносных и лимфатических сосудов. Показано, что при различных подтипах розацеа степень выраженности отека варьирует, достигая максимума при болезни Морбигана и являясь ее основным клиническим симптомом. Однако пока остаются неуточненными факторы роста, вазорегуляторные молекулы и их рецепторы, приводящие к вазодилатации, формированию отека и лимфостаза [61, 62]. Хотя при розацеа и была установлена активация фактора роста эндотелия сосудов, CD31 (маркер кровеносного сосуда) и D2−40 (маркер лимфатического сосуда), имеются сведения, что, по-видимому, ангиогенетические или вазорегулирующие механизмы не имеют значения в развитии ЭТР И ППР. Более того, показано, что при ЭТР и ППР имеется дилатация кровеносных и лимфатических сосудов, а ангио- и лимфогенез развиваются только при фиматозной розацеа [63]. При этом предполагается, что вазодилатация обусловлена как раздражением чувствительных С-волокон, так и избыточной секрецией провоспалительных медиаторов клетками воспалительного инфильтрата уже на ранних стадиях розацеа [64, 65]. Кроме того, эндотелиальные клетки кровеносных сосудовов экспрессируют селектины и молекулы клеточной адгезии, привлекающие лейкоциты в зону воспаления [66, 67].

Последние данные свидетельствуют о том, что при розацеа имеются нарушения врожденного иммунитета и эпидермального барьера, что сопровож-дается повышением восприимчивости кожи («гиперчувствительная кожа») к токсинам, изменениям температуры, инвазии микроорганизмов, повреждениям тканей УФ-излучением и эндогенными медиаторами (например, изменения рН, лекарственные препараты и т. д.). Активированные клетки врожденного иммунитета запускают синтез провоспалительных факторов, таких как цитокины, хемокины, антимикробные пептиды, свободные радикалы кислорода, нейромедиаторы и протеазы [68—72].

Таким образом, триггерные факторы на фоне генетической предрасположенности вызывают транзиторную гиперемию, которая обусловлена избыточной стимуляцией чувствительного и/или вегететативного отделов нервной системы и активацией врожденного иммунитета. Нейрососудистые механизмы вызывают дисрегуляцию кровеносных сосудов, клинически проявляясь гиперемией, персистирующей эритемой и телеангиэктазиями. Хроническое воспаление, характеризующееся главным образом инфильтрацией Th₁-клетками, макрофагами и тучными клетками, стимулирует секрецию медиаторов, участвующих в вазорегуляции, иммунитете и фиброзе.

От чего появляются розовые угри: причины возникновения

Розацеа (или как ее называют в народе – розовые угри) развивается под воздействием следующих факторов:

• Наследственной предрасположенности. Точных данных относительно передачи заболевания по наследству нет, однако считается, что если у одного из родителей наблюдается эта патология, склонность к ее развитию может со временем проявиться и у ребенка.
• Повышенная чувствительность к ультрафиолету. Было замечено, что люди с очень светлой и чувствительной кожей чаще страдают от розовых угрей, чем смуглые и темнокожие. Особый риск развития заболевания отмечают у представителей 1 и 2 фототипов внешности: светловолосых, светлоглазых людей с веснушками.

Если вы относитесь к скандинавскому или светлому европейскому фототипу, старайтесь избегать длительного пребывания под прямыми солнечными лучами и откажитесь от посещения солярия. Это является важным аспектом профилактики развития розовых угрей.

• Неправильный уход за кожей лица. Любители частого проведения химических и механических пилингов подвергаются риску развития розацеа. Интенсивное воздействие агрессивных ингредиентов, входящих в состав скрабов и пилингов, приводит к изменению тонуса мелких кровеносных сосудов и может стать причиной появления выраженной сосудистой сетки.
• Местное применение гормональных препаратов. Одним из возможных осложнений лечения с использованием глюкокортикостероидных мазей и кремов является появление акне и розовых угрей.
• Снижение защитных сил организма. Оно может быть вызвано переохлаждением, стрессом, недостаточным питанием, тяжелым физическим и умственным трудом.
• Изменения гормонального фона. Розацеа довольно часто развивается во время беременности и с наступлением менопаузы.
• Злоупотребление алкоголем. Частое употребление спиртного приводит к снижению тонуса кровеносных сосудов и может стать причиной розовых угрей.
• Системные заболевания. Розацеа может стать осложнением патологий органов желудочно-кишечного тракта и эндокринной системы.
• Проживание в холодном климате. Длительное пребывание на холоде и ветре, резкий перепад между температурой на улице и в помещении – все это способно провоцировать развитие розовых угрей. Именно из-за этой географической особенности и суровых погодных условий розацеа называют «проклятием кельтов».

Симптомы розацеа

Проявление болезни почти так же разнообразно, как и список ее причин. На клиническую картину влияют длительность и эффективность лечения, индивидуальные особенности организма, а также ряд сопутствующих факторов.

В большинстве случаев симптомы розацеа имеют следующую градацию:

• покраснение. Вспышки становятся более частыми и продолжительными, сопровождаются жжением;
• сосудистые звездочки. Мелкие сосуды наливаются кровью, делаются более заметными. На этом этапе усиливается чувствительность кожи, появляется сухость;
• папулы. Гнойные воспаленные прыщи. При появлении этого симптома бездействие уже опасно, поскольку может привести к инфильтрации, инфекции и отеку;
• пустулы. Небольшие пузырьки, которые образуются из папул. Могут быть наполнены гноем;
• бляшки и узелки. Происходит разрастание и слияние высыпаний, пораженная ткань уплотняется, ее площадь увеличивается.

Почти у половины заболевших розацеа поражает глаза. Ухудшается зрение, возникает зуд, краснота и слезотечение, постоянно кажется, что в глаза что-то попало. Это состояние способно спровоцировать развитие целой группы заболеваний глаз и требует срочного лечения.

Стадии и особые формы розацеа

Различают четыре стадии развития этой неприятной болезни.
Первая стадия – прерозацеа. Кожа щек и носа покрывается красными пятнами, которые не исчезают в течение длительного времени. Иногда в области пятен ощущается жжение.
Вторая стадия — сосудистая. Кожа приобретает сплошную красноватую окраску. На ее поверхности становятся видимыми мелкие кровеносные сосуды.
Третья стадия – воспалительная. Появляются пустулы – мелкие прыщики, иногда с гнойным содержимым.
Четвертая стадия – поздняя. Возможно появление ринофимы – утолщения кожи в области носа, сопровождающегося постоянным интенсивным покраснением.

Довольно часто наблюдается розацеа глаз. Здесь характерными признаками являются воспаления конъюнктивы, век, радужной оболочки, роговицы, склеры. Возможно сочетание воспалительных изменений. Наблюдается покраснение и отечность. Часто возникает ощущение инородного тела в глазу и зуд.