Целиакия: симптомы у взрослых и детей, лечение и диагностика
А.И. Парфенов
ГУ “Центральный научно-исследовательский институт гастроэнтерологии ДЗ г. Москвы
Разнообразие клинических вариантов глютенчувствительной целиакии (ГЦ) объясняется разной степенью токсического влияния глютена на слизистую оболочку тонкой кишки (СОТК) гиперчувствительных к глиадину генетически предрасположенных людей с HLA DQ2 или DQ8 аллелями, аутоиммунными нарушениями и селективной мальабсорбцией железа, кальция, витаминов и других нутриентов. У некоторых людей с чувствительностью к глютену появляются симптомы ГЦ, но отсутствуют характерные изменения СОТК, а соблюдение аглютеновой диеты ведет к исчезновению клинических симптомов. В отсутствие аллергии к глютену в этих случаях применимо понятие “непереносимость глютена, не связанная с целиакией”. В статье приводятся данные об успехах диагностики и лечения ГЦ.
Глютенчувствительная целиакия (син.: глютеновая энтеропатия, целиакия) – заболевание тонкой кишки, отличающееся удивительным разнообразием клинических симптомов. Этиологию глютенчувствительной целиакии (ГЦ) удалось разгадать только в 1950 г. голландскому педиатру W.K. Dicke. Он впервые связал причину целиакии с хлебом, хотя болезнь известна с начала новой эры. Коварство ГЦ объясняется тем, что, во-первых, клинические симптомы ее не имеют временнόй связи с употреблением хлебных изделий – самых распространенных продуктов питания. В отличие от пищевой аллергии болезнь появляется постепенно – по мере развития атрофии ворсинок слизистой оболочки тонкой кишки (СОТК). Во-вторых, кишечным симптомам, с которыми в первую очередь ассоциируется целиакия, могут сопутствовать или предшествовать разнообразные внекишечные (системные) манифестации.
Причиной последних служат:
• селективные дефекты всасывания железа, кальция, витаминов и других нутриентов;
• разная степень токсического влияния глютена на СОТК у генетически предрасположенных людей с HLA DQ2- или DQ8 -аллелями.
Механизм токсического действия глютена на СОТК людей до сих пор продолжает изучаться. Термин “глютен” относится ко всему комплексу белка пшеницы; глиадин – одна из фракций глютена, которая содержит токсические компоненты. У лиц, предрасположенных к целиакии, иммунные ответы на глиадин вызывают воспалительную реакцию СОТК. Происходит повреждение поверхностного эпителия, в результате развивается атрофия ворсинок. Согласно существующим гипотезам, этот ответ обеспечивается как врожденной, так и приобретенной иммунными системами. Врожденный иммунный ответ энтероцитов увеличивает экспрессию интерлейкина (ИЛ)-15. Этот цитокин активирует межэпителиальные лимфоциты (МЭЛ). Приобретенный иммунный ответ обеспечивают глиадин-реактивные CD4+-T-лимфоциты собственной пластинки СОТК. Они распознают пептиды глиадина, связанные с молекулами класса II HLA DQ2 или DQ8 на антиген-представляющих клетках. CD4+-T-лимфоциты экспрессируют провоспалительные цитокины, особенно интерферон γ. Перечисленные цитотоксические клетки уничтожают энтероциты с помощью экспрессии большого комплекса тканевой гистосовместимости класса I. Тканевая трансглутаминаза (тТГ), находящаяся в энтероцитах, дезаминирует пептиды глиадина и увеличивает их иммуногенность. В крови появляются антитела к глиадину (АГА), тТГ (АтТГ) и эндомизию (АЭА).
Повышенная продукция АГА, АтТГ и АЭА в СОТК у больных нелеченой ГЦ обусловлена активацией плазматических клеток, особенно продуцирующих иммуноглобулины (ИГ) A, в меньшей мере – ИГM и ИГG. Поскольку тТГ и эндомизий находятся и в других тканях организма, появление АтТГ и АЭА чревато возникновением аутоиммунных поражений [1, 2].
Диагностика целиакии у детей
Хотя диагностика в значительной степени основывается на положительном результате серологического исследования, подтверждение зависит от наличия уплощённой слизистой на образце биопсии из тощей кишки, а также разрешения симптомов и навёрстывания роста после исключения глютена из диеты. Не имеет смысла назначать безглютеновую диету эмпирически для диагностики целиакии без биопсии тощей кишки. Серологические тесты, такие как антитела к тканевой трансглутаминазе и антиэндомизиальные антитела, в настоящее время не считаются достаточно чувствительными и специфичными для того, чтобы заменить ими биопсию тощей кишки, особенно при пожизненной диете.
Все продукты, содержащие пшеницу, рожь и ячмень, устраняют из диеты, и это приводит к исчезновению симптомов. Необходимо наблюдение диетолога. Детям, у которых первоначальная биопсия или ответ на исключение глютена сомнительные или если болезнь выявляется раньше 2-летнего возраста, требуется провокация глютеном в позднем детстве для демонстрации сохраняющейся чувствительности слизистой тощей кишки к повреждению глютеном. Безглютеновая диета должна поддерживаться всю жизнь. Распространённость злокачественных новообразований тонкого кишечника во взрослом возрасте при целиакии увеличивается, хотя безглютеновая диета вероятно снижает риск до нормы.
Клинический пример целиакии. У этого 2-летнего мальчика отмечается отставание в росте с 12-месячного возраста. Его родители заметили, что он стал капризным и у него ежедневно были три или четыре зловонных стула. На биопсии тощей кишки в возрасте 2 лет была выявлена субтотальная атрофия ворсин и ему была назначена безглютеновая диета. Спустя несколько дней его родители отметили, что настроение мальчика улучшилось и в течение месяца он превратился в «другого ребёнка». Впоследствии он быстро наверстал задержку развития.
Целиакия — глютенчувствительная энтеропатия:
• Классический дебют в возрасте 8-24 мес в виде патологического стула, нарушения прибавки в весе, вздутия живота, похудания ягодиц и раздражительности.
• Другие варианты манифестации — низкий рост, анемия; при скрининге, например, у детей с сахарным диабетом.
• Диагноз — положительное серологическое исследование (антитела к тканевой трансглутаминазе и антиэндомизиальные антитела), уплощение слизистой тощей кишки по данным биопсии, разрешение симптомов и навёрстывание роста при исключении глютена.
• Лечение — пожизненная безглютеновая диета.
А — Эндоскопическая картина дистального отрезка двенадцатиперстной кишки у пациента с глютеновой болезнью. Атрофия слизистой оболочки, отсутствие складок, рельефная мозаичная эритема
Б — Внешний вид мозаичных структур при микроскопии. Субтотальная а ворсинок
В, Г — Патология ворсинок при глютеновой болезни. Слизистая оболочка дистального отрезка двенадцатиперстной кишки обрисована в результате распыления по ее поверхности индигокармина (5 мл 0,4%). Нормальная картина (слева) замещена мозаичной (справа), видны трещины и преддверия устьев кишечных крипт.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Методы лечения
Непереносимость глютена, прежде всего, требует соблюдения диеты. Доктор тщательно составляет рацион питания на основе кукурузы, риса, нежирной рыбы, мяса и птицы, картофельной муки и растительного масла. Обязательно нужно отказаться от мучных продуктов, вареных колбас и сосисок, кетчупов и соусом, алкоголя, сахара и молока.
Как правило, состояние больного улучшается через 1-2 недели диетического питания. Если по результатам анализа выявлено истощение, атрофическое состояние органов ЖКТ, то гастроэнтеролог назначает прием медикаментов стероидной группы.
Целиакия – коварное заболевание, которое сложно установить. Чтобы отличить признаки непереносимости глютена от дерматологических, гастроэнтерологических и легочных заболеваний, нужна помощь квалифицированного специалиста. В Москве на базе Кунцевского лечебно-реабилитационного центра гастроэнтерологи индивидуально подходят к лечению больных. Современное оборудование для диагностики и реабилитации помогает быстро установить диагноз и предотвратить риск осложнений.
Содержание данной статьи проверено и подтверждено на соответствие медицинским стандартам врачом-гастроэнтерологом-диетологом Лучениновой Татьяной Владимировной
Классификация и стадии развития
Выделяют две основные формы целиакии в соответствии с клинической картиной:
Типичную. В этом случае наблюдаются характерные симптомы, связанные с расстройством работы пищеварительной системы. Такая форма заболевания характерна для детей. Дополнительно отставание в росте и весе.
Атипичную. При диагностировании этой формы всегда возникают сложности. Это связано с тем, что кишечные симптомы очень слабо выражены или полностью отсутствуют. Но при этом непереносимость глютена вызывает развитие серьезных сопутствующих болезней: анемии, остеопороза и пр.
Латентный период развития целиакии характеризуется отсутствие каких-либо симптомов. Его продолжительность — от нескольких месяцев до нескольких лет. Это зависит от особенностей организма пациента, а не от количества глютеносодержащих продуктов, которые попадают в организм.
После проявления первых симптомов болезни переходит в активную стадию развития. После правильного лечения, которое связано с использованием безглютеновой диеты и приемом препаратов, снимающих воспаление, начинается период неполной ремиссии. Его длительность – 3-4 месяца.
После полного исчезновения любых проявлений целиакии фиксируют период полной ремиссии. Как правило, он наступает не ранее чем через год после начала терапии. В этот период иммунная система не продуцирует антитела против глютена и эпителий восстанавливается. Благодаря этому восстанавливаются функции всасывания тонкого кишечника и все питательные вещества поступают в организм в полном объеме. Это благоприятно сказывается на работе всех органов и систем человеческого организма.
Лечение
Целиакия не лечится, единственное правило – строго соблюдать безглютеновую диету (с полным исключением глютена, его следов и контролировать возможное поступление глютена со всеми возможными источниками (пищевыми и непищевыми, например, клей на почтовых марках и конвертах, зубная паста, некоторые виды косметических средств).
Нужно помнить, что целиакия — это образ жизни, а не просто заболевание. При строгом соблюдении всех диетологических рекомендаций прогноз благоприятный, а риск последствий в виде онкологических заболеваний кишечника и остеопороза приближается к среднестатистическим показателям в популяции. При аллергии на глютен помимо диеты при необходимости назначаются антигистаминные средства, энтеросорбенты — препараты, которые «разыскивают» аллергены и токсины, связывают их и выносят из организма ребенка, ферменты и средства для коррекции дисбиоза кишечника.
Диагностика
Первичная диагностика болезни производится врачом на основании жалоб пациента. Также в процессе осмотра доктор обязательно осуществляет проверку показателей роста и веса на соответствие возрастным нормам. На приеме обязательно производится пальпация живота.
Для подтверждения диагноза пациенту назначаются такие процедуры:
- общий и биохимический анализы крови;
- исследование каловых масс под микроскопом и проведение бактериологического посева;
- анализы крови на антитела;
- УЗИ брюшной полости;
- денситометрия — позволяет рассчитать плотность костных тканей и оценить риски развития у ребенка остеопороза.
Для постановки точного диагноза обязательно необходима консультация врача аллерголога-иммунолога.
Чем вызывается целиакия?
Целиакия — наследственное нарушение, вызванное повышенной чувствительностью к глиадиновой фракции глютена, белка, обнаруженного в пшенице; подобные белки содержатся во ржи и ячмене. У генетически восприимчивых людей активизируются чувствительные к глютену Т-клетки в случае представления глютен-производных белковых детерминант. Воспалительный ответ приводит к характерной атрофии ворсинок слизистой оболочки тонкой кишки.
Распространенность заболевания варьирует от около 1/150 в юго-западной Ирландии до 1/5000 в Северной Америке. Заболевание целиакия наблюдается приблизительно у 10-20% родственников первого поколения. Соотношение женщин и мужчин составляет 2:1. Проявляется заболевание чаще всего в детстве, но может развиваться и позже.
Профилактика
Первичной специфической профилактики воспаление слизистой тонкого кишечника не существует. Вторичная профилактика развития клинических симптомов заключается в соблюдении безглютеновой диеты. При имеющейся у ближайших родственников с воспалением слизистой тонкого кишечника желательно проводить периодическое обследование на предмет выявления специфических антител.
Беременные женщины, страдающие воспалением слизистой , попадают в группу риска по развитию пороков сердца у плода. Ведение беременности у таких женщин должно осуществляться с повышенным вниманием.
