ПЕРТЕСА БОЛЕЗНЬ

Болезнь Пертеса у детей: причины, симптомы, лечение

Болезнь Пертеса – патологический процесс, характеризующийся нарушением кровоснабжения и последующим некрозом головки бедра. Является достаточно распространенным заболеванием и составляет около 17% от общего числа остеохондропатий. Страдают дети в возрасте от 3 до 14 лет. Мальчики болеют в 5-6 раз чаще девочек, однако у девочек отмечается склонность к более тяжелому течению. Возможно как одностороннее, так и двухстороннее поражение, при этом второй сустав обычно меньше страдает и лучше восстанавливается.

В настоящее время единой причины возникновения болезни Пертеса не выявлено. Считается, что это – полиэтиологическое заболевание, в развитии которого определенную роль играют как изначальная предрасположенность, так и нарушения обмена, а также воздействия внешней среды.

Согласно наиболее распространенной теории, болезнь Пертеса наблюдается у детей с миелодисплазией – врожденным недоразвитием поясничного отдела спинного мозга, распространенной патологией, которая может никак не проявляться или становиться причиной возникновения различных ортопедических нарушений. При миелодисплазии нарушается иннервация тазобедренных суставов, а также уменьшается количество сосудов, доставляющих кровь к тканям сустава.

Упрощенно это выглядит следующим образом: вместо 10-12 крупных артерий и вен в области головки бедра у пациента имеется всего 2-4 недоразвитых сосуда более мелкого диаметра. Из-за этого ткани постоянно страдают от недостаточного кровоснабжения.

Свое негативное влияние оказывает и изменение тонуса сосудов вследствие нарушения иннервации. В относительно неблагоприятных условиях (при частичном пережатии артерий и вен из-за воспаления, травмы и т. д.) у ребенка с нормальным количеством сосудов кровоснабжение кости ухудшается, но остается достаточным. У ребенка с миелодисплазией в аналогичных обстоятельствах кровь полностью перестает поступать к головке бедра. Из-за отсутствия кислорода и питательных веществ часть тканей отмирает – формируется участок асептического некроза, то есть некроза, который развивается без микробов и признаков воспаления.

Предполагается, что пусковыми моментами в возникновении болезни Пертеса могут стать следующие факторы:

1. Незначительная механическая травма (например, ушиб или растяжение связок при прыжке с небольшой высоты). В ряде случаев травма бывает настолько мелкой, что может остаться незамеченной. Иногда достаточно неловкого движения.

2. Воспаление тазобедренного сустава (транзиторный синовит) при микробных и вирусных инфекциях (гриппе, ангине, синуситах).

В ряде случаев выявляется наследственная предрасположенность к развитию болезни Пертеса, которая может быть обусловлена склонностью к миелодисплазии и генетически обусловленными особенностями строения тазобедренного сустава.

Клиническая картина

Первые клинические симптомы заболевания нехарактерны, непостоянны, слабо выражены. Появляется хромота, которая быстро исчезает при разгрузке конечности, но затем вновь возобновляется. Умеренные боли в области пораженного тазобедренного сустава нередко иррадиируют в коленный сустав. Боли обычно возникают днем, во время ходьбы. Клин, исследование выявляет незначительную атрофию мягких тканей бедра и голени, небольшую сгибательную контрактуру тазобедренного сустава, ограничение отведения и внутренней ротации бедра. Пальпация тазобедренного сустава слегка болезненна. С разгрузкой сустава (постельный режим) указанные жалобы быстро исчезают. Симптом Александрова (см. Туберкулез внелегочный, туберкулез костей и суставов) слабо положительный или отсутствует. Длина конечности, как правило, не изменена, но может наблюдаться небольшое укорочение или удлинение ее в связи с угнетением или раздражением росткового хряща. Симптом Тренделенбурга (см. Тазобедренный сустав) в большинстве случаев положительный. Общее состояние ребенка не страдает. Температура не повышена, кровь в норме.

В связи с отсутствием характерных клинических признаков Пертеса болезни часто диагностируют с опозданием. Решающую роль в диагностике играет рентгенологическое исследование, при этом обязательна рентгенография обоих тазобедренных суставов в прямой проекции и в положении Лауэнштейна (см. Тазобедренный сустав). Пертеса болезнь характеризуется определенной последовательностью морфологических изменений, происходящих в головке бедренной кости, что рентгенологически выражается 5 стадиями процесса (С. А. Рейнберг).

В первой стадии (стадия подхрящевого некроза) отмечают остеопороз головки и шейки бедра, расширение суставной щели. Головка теряет сферическую форму, под куполом ее появляется узкая полоска просветления, что свидетельствует о начальных стадиях сплющивания. Все эти изменения более отчетливо видны на рентгенограмме тазобедренного сустава в положении Лауэнштейна.

Рис. 1. Прямая рентгенограмма правого тазобедренного сустава ребенка 8 лет с болезнью Пертеса (вторая стадия заболевания): головка бедренной кости несколько уплощена, уплотнена, лишена структурного рисунка, имеет неровные извилистые контуры

Вторая стадия — стадия импрессионного перелома: головка бедренной кости уплощена, уплотнена, лишена структурного рисунка, имеет неровные извилистые контуры (рис. 1).

Рис. 2. Прямые рентгенограммы правого тазобедренного сустава ребенка 12 лет с болезнью Пертеса в процессе лечения: а — эпифиз головки бедренной кости фрагментирован, уплощен, стрелкой указан новый участок некроза в шейке бедра ниже ростковой зоны (третья стадия заболевания); б — целость эпифиза восстановилась, но он остается уплощенным, смещенным книзу; в укороченной и утолщенной шейке бедра некроз (указан стрелкой) сохранился (четвертая стадия заболевания).

Третья стадия, наиболее характерная для П. б.,— стадия с образованием секвестроподобных теней. Некротические массы расщепляются и постепенно рассасываются. Сохранившиеся островки гомогенного некроза, окруженные вновь образованной соединительной тканью и хрящом, напоминают секвестры (рис. 2, а). Если ребенок продолжает пользоваться конечностью, головка бедра еще больше уплощается, суставная щель становится шире, чем во второй стадии. Щель эпифизарного хряща расширяется, приобретает извилистые рыхлые контуры. Шейка утолщается и укорачивается в результате нарушения процессов энхондрального роста. В тяжелых случаях в субхондральных ее отделах выявляются очаги разрежения. Соответственно деформации головки бедра изменяется и форма вертлужной впадины, ее крыши. Проксимальный конец бедра может быть смещен в положение небольшого подвывиха кнаружи и кверху.

Четвертая стадия — стадия восстановления структуры (рис. 2, б). Секвестроподобные тени не определяются, но структура головки долгое время остается неравномерной, постепенно приобретая нормальный губчатый рисунок. Деформация головки сохраняется на всю жизнь. Четких рентгенологических границ между описанными четырьмя стадиями не существует.

Рис. 3. Прямая рентгенограмма правого тазобедренного сустава мужчины 23 лет с болезнью Пертеса (пятая стадия заболевания): головка бедренной кости уплощена, грибовидно деформирована, суставная щель умеренно расширена, шейка бедра укорочена, расширена, деформирована.

Пятая стадия — стадия последствий П. б. Несмотря на полное восстановление структуры головки бедренной кости, форма ее в большинстве случаев, особенно при позднем лечении,остается значительно измененной — головка уплощена, грибовидно деформирована, имеет неровные волнистые контуры. Шейка укорочена, расширена, заметна варусная деформация (рис. 3). Соответственно изменяется и форма вертлужной впадины. Крыша ее уплощается, скашивается, что постепенно приводит к подвывиху бедра кверху и кнаружи. Так как суставной хрящ не страдает, ширина щели сустава долгое время остается нормальной или даже увеличивается. Типичные признаки деформирующего артроза в виде выраженного склероза, краевых костных разрастаний, сужения суставной щели развиваются медленно и не достигают значительной степени.

В преобладающем большинстве случаев рентгенол. изменения в тазобедренном суставе настолько типичны, что дифференциальной диагностики не требуется. В некоторых случаях, особенно в начальных стадиях процесса, приходится дифференцировать П. б. с туберкулезным поражением сустава. В отличие от туберкулеза при П. б. нет ограничения подвижности в суставе, симптом Александрова отрицателен или слабо положителен, атрофия мышц незначительная, местная температура не повышена. Отрицательные туберкулиновые пробы и нормальная формула крови свидетельствуют в пользу П. б. Рентгенологический диагноз П. б. подтверждает локальное поражение только эпифиза бедра, расширение суставной щели, отсутствие остеопороза и атрофии костей тазобедренного сустава и бедра на протяжении.

Таблица 2. Дифференциальный диагноз при отеке сустава или хромоте у ребенка

• Септический артрит
• Остеомиелит

• Перелом ребенка, начинающего ходить

• Внутриутробная дисплазия бедра (ВДБ)
• Преходящий синовит
• Болезнь Пертеса
• Соскальзывание верхней головки бедренной кости (СВГБК)
• Остеохондрит (коленного сустава)

• Хронический ювенильный артрит
• Спондилоартропатии
• Заболевания соединительной ткани
• Васкулиты

• Рефлекторная симпатическая дистрофия
• Синдром повышенной подвижности

• Лейкемия
• Первичные костные опухоли Гематологические заболевания
• Серповидноклеточная анемия
• Гемофилия

Злокачественные опухоли костей у детей встречаются редко. Их следует подозревать, если боли не прекращаются ни днем ни ночью или имеется местный отек и размягчение кости.

При любом сомнении относительно данных симптомов ребенка тотчас же отправляют на рентгенографию.

• Наиболее распространенные проблемы

Ребенок с опухшим суставом. Дифференциальный диагноз в этом случае включает широкий набор состояний. Большинство из них не требуют немедленного лечения, но внутрисуставная инфекция — неотложное ортопедическое состояние, и диагноз должен быть установлен точно и без промедления.

Прежде всего необходимо исключить септический артрит. У ребенка с септическим артритом нарушено общее состояние, а сустав крайне болезнен. Он может быть ригиден и сопротивляться попыткам любых движений. Поверхность сустава красная, горячая и отечная. При подозрении на септический артрит ребенка немедленно отправляют в стационар на обследование и лечение. До установления диагноза от антибиотиков, как правило, воздерживаются.

У новорожденного или маленького ребенка местные проявления костно-суставной инфекции менее выражены. Наличие септического артрита следует предполагать во всех случаях, когда ребенок плохо себя чувствует без видимой причины. Надо тщательно обдумать анамнез и результаты обследования.

Если септический артрит удалось исключить, надо обдумать другие возможные диагнозы.

Хромой ребенок. Причины хромоты у ребенка, начинающего ходить, могут быть самые разные, и патологическая область выявляется только при тщательном обследовании всей конечности.

Симптомы

К основной симптоматике можно отнести:

• болевые ощущения во время ходьбы,
• изменение походки, косолапие больной ноги;
• хромота.

При возникновении первых симптомов следует незамедлительно записаться на прием к врачу-ортопеду, ведь игнорирование таких проблем может привести к хроническим изменениям или даже перелому бедренного участка.

Различие нормального тазобедренного сустава и тазобедренного сустава при болезни Пертесаили

Основными задачами для междисциплинарной бригады будут:

• обезболивание;
• предупреждение деформации головки бедра;
• улучшение кровообращения в суставе;
• профилактика контрактур (ограничения подвижности в суставе);
• профилактика и лечение гипотрофии мышц;
• этапное восстановление опороспособности конечности;
• выработка физиологического стереотипа ходьбы.

Получить консультацию реабилитолога или записаться на прием

Диагностика

Диагноз выставляется на основании результатов рентгенографического исследования тазобедренного сустава не только в стандартных проекциях, но и в проекции Лауэнштейна, позволяющей увидеть состояние дна вертлужной впадины и перешейка бедренной кости. С помощью этого диагностического метода выявляются рентгенографические признаки болезни Пертеса, характерные для каждой ее стадии. В отдельных случаях проводится МРТ для оценки состояния кровеносных сосудов, нервных стволов, периартикулярных мышц, мягких тканей.

Группа в классификации Кэттерола	Рентгенографические признаки болезни Пертеса
Первая	На рентгенограммах выраженные изменения отсутствуют. Обнаруживается незначительная деструкция центральной или субхондральной зоны
Вторая	Очертания головки сохранены, наблюдаются признаки деструкции и склероза. Определяются образующийся секвестр, фрагментация головки
Третья	Бедренная головка полностью деформирована, выявляется линия перелома
Четвертая	Помимо деформации головки и перелома, изменениям подверглась вертлужная впадина

Прогноз

При своевременном обращении к врачу прогноз трохантерита благоприятный: в 80% случаев воспалительный процесс ликвидируют, не прибегая к хирургическому вмешательству. В этом случае нет риска инвалидности.

Хроническая форма заболевания более сложно поддается лечению. В этом случае проводят операцию, после которой пациенту предстоит реабилитационный период. Лечение в этом случае может продолжаться от одного до шести месяцев.

Как записаться к травматологу-ортопеду

Записаться на прием к выбранному специалисту можно несколькими способами, например, позвонив по телефону +7 (495) 775-73-60. Записаться на прием можно и при помощи сайта. На каждой странице в правом верхнем углу вы увидите форму записи на прием.

АО «Медицина» (клиника академика Ройтберга) находится в центре Москвы в непосредственной близости от станций метро Белорусская, Маяковская, Новослободская, Тверская, Чеховская. Адрес: 2-й Тверской-Ямской переулок, д. 10.

Вы можете бесплатно получить медицинскую помощь в АО «Медицина» (клиника академика Ройтберга) по программе Государственных гарантий ОМС (Обязательного медицинского страхования) и ВМП (высокотехнологичной медицинской помощи).

Чтобы узнать подробности, позвоните, пожалуйста, по телефону +7 (495) 775-73-60 , или можете прочитать более подробно здесь ВМП по ОМС