Вагинит: причины, симптомы, как диагностируют и лечат

Лечение бактериального вагиноза

Инфекционно-воспалительные заболевания женской половой сферы, а также их различные осложнения на данный момент занимают главенствующее положение в структуре акушерско-гинекологической заболеваемости, несмотря на прогресс медицины и широкое применение антибактериальных препаратов. Среди самых распространенных инфекционных заболеваний у женщин всех возрастов – бактериальный вагиноз (БВ), при котором происходит замена нормальной микрофлоры влагалища, в основном представленной полезными лактобактериями, анаэробными или другими условно-патогенными микроорганизмами. Иногда БВ протекает бессимптомно, что затрудняет диагностику и не позволяет сразу же приступить к лечению. Ученые установили, что в некоторых случаях БВ у беременных женщин может привести к таким осложнениям, как разрыв плодных оболочек, преждевременные роды и даже внутриутробная гибель плода. Это значит, что к данному заболеванию необходимо относиться серьезно и при его наличии вовремя проходить курс лечения.

Нормальная микрофлора влагалища женщины представлена различными видами грамположительных и грамотрицательных аэробных, факультативно-аэробных и облигатно-анаэробных микроорганизмов, которые образуют единую микроэкосистему и защищают ее от различных патогенных факторов, проникающих извне. i Примерно 98% всех подобных микроорганизмов – это лактобактерии, которые вырабатывают различные кислоты, в том числе молочную, и тем самым поддерживают необходимый уровень pH во влагалище. Лактобактерии играют роль естественного барьера между внешней средой и полостью матки. Нормальная микрофлора препятствует размножению болезнетворных микроорганизмов бактериальной, вирусной и грибковой природы. ii

По мнению ученых, эволюция также повлияла на формирование других механизмов биологической защиты женских половых органов, в числе которых сомкнутое состояние половой щели, возможность локальной выработки антител против некоторых бактерий, вызывающих заболевания шейки матки, и кислая среда влагалища, за которую как раз и отвечают лактобактерии. Женский организм как на клеточном, так и на молекулярном уровне постоянно контролирует взаимодействие между клетками эпителия влагалища и бактериями, которые в нем обитают. Можно сказать, что микробиота вагинального тракта является одним из самых точных индикаторов состояния женского репродуктивного здоровья. iii

К сожалению, при ослаблении колонизационной резистентности, т.е. когда наблюдаются нарушения количественного и качественного состава микрофлоры влагалища, развивается бактериальный вагиноз. Согласно статистике, с этим заболеванием в разные периоды жизни сталкивается почти 30% женщин. Среди девушек и женщин из групп высокого риска заболеваний, передаваемых половым путем (ЗППП), частота БВ доходит до 60%. Среди беременных – до 45%.

На протяжении десятилетий ученые не могли прийти к единому мнению касаемо терминологической интерпретации этой болезни. Ее называли неспецифическим вагинитом, гарднереллезным вагинитом и анаэробным вагинозом. Термин «бактериальный вагиноз» медицинским сообществом был предложен в 1983 году. С тех пор БВ характеризуется как состояние, которое в первую очередь проявляется появлением патологических выделений из половых органов. Использование термина «вагиноз» вместо «вагинит» или «дисбактериоз влагалища» связано с отсутствием выраженных воспалительных реакций.

К снижению кислотности влагалища и концентрации лактобактерий приводит не один патогенный микроорганизм, а совокупность нескольких, что позволяет БВ считать полимикробным заболеванием. Кроме того, бактериальный вагиноз является полиэтологичным заболеванием, возникающим в результате воздействия различных по своей сущности факторов. Это значит, что во многих случаях невозможно определить один-единственный возбудитель болезни и устранить ее единственную причину. Для диагностики и терапии БВ необходим комплексный подход и особое внимание к теме «бактериальный вагиноз, лечение».

Определение и формы вагинита

Вагинит – это гинекологическое заболевание, при котором воспаляется эпителий влагалища. Воспаление может носить инфекционную природу, а при отсутствии терапии распространиться на почки, шейку матки, наружные половые органы, привести к бесплодию.

В зависимости от продолжительности воспаление влагалища бывает:

острым, длительность – 1,5-2 месяца;

подострым, длится от 2 месяцев до полугода, промежуточная фаза перед переходом вагинита в хроническую форму;

хроническим, трудно поддается лечению, характерны сменяющие друг друга фазы обострения и затихания симптомов. Хроническим считают воспаление, которое не проходит более 6 месяцев.

Важно вовремя пролечивать острое воспаление, так как подострый и хронический вагинит сложнее поддаются терапии и вызывают осложнения. Хронический вагинит опасен во время вынашивания ребенка, так как способен спровоцировать выкидыш и замедление развития плода.

Различают две группы вагинитов:

инфекционные или специфические;

неинфекционные или неспецифические.

Бактериальный вагинит вызывается конкретными микроорганизмами или их сочетанием, которые передаются половым путем – трихомонадой, гонококком, хламидией, микоплазмой, а также дрожжеподобными грибами.

Неспецифический провоцируется нарушением баланса микрофлоры влагалища и ростом количества условно-патогенных бактерий – кишечной палочки, стрептококков, гарднереллы, энтерококков.

Риск развития неинфекционного воспаления возрастает во время беременности из-за гормональной перестройки организма и в период климакса из-за угасания половой функции.

Особенности развития заболевания (патогенез)

Грибки из рода Candida постоянно обитают на коже и слизистых человека. При нормальном иммунитете они не вызывают никаких неприятных симптомов, но при его снижении начинается активное размножение возбудителя. При классическом течении воспаление не выходит за пределы слизистых, но при тяжелой форме он может проникать в подлежащие ткани и кровеносные сосуды, распространяясь таким образом по всему организму.

Существует несколько типов классификации вагинального кандидоза. В зависимости от особенностей течения выделяют острую и хроническую (рецидивирующую) формы болезни. В первом случае патология характеризуется яркими симптомами и возникает не чаще четырех раз в год. При хронизации симптоматика, как правило, менее выражена, а само заболевание рецидивирует 4 раза в год и чаще.

В зависимости от наличия осложнений выделяют неосложненный и осложненный вагинальный кандидоз. В первом случае процесс протекает относительно легко и достаточно быстро купируется при подборе адекватной терапии. Как правило, он возникает у женщин, не имеющих дополнительных факторов риска (сахарный диабет, иммунодефицитное состояние различного происхождения).

Осложненная форма вагинального кандидоза характеризуется выраженными признаками, негативным образом влияющими на повседневную жизнь пациентки. Как правило воспаление распространяется на наружные половые органы, провоцирует появление язв и трещин. Такая форма часто рецидивирует.

Локализация патологического процесса позволяет выделить три формы заболевания:

• вагинит: воспаление затрагивает только слизистую влагалища;
• вульвовагинит: поражены наружные половые органы и влагалище;
• цервицит: в процесс вовлекается шейка матки.

Чем лечить бактериальный вагинит

Для того, чтобы начать грамотное лечение бактериального вагинита, необходимо убедиться в правильности постановки диагноза. Для этого, конечно, стоит посетить гинеколога, а не заниматься самолечением. Специалист осмотрит влагалище и шейку матки, возьмет необходимые пробы на анализ.

Прежде, чем решать, какие лекарства принимать от бактериального вагинита, необходимо выяснить, каким возбудителем спровоцирована болезнь. При назначении антибиотиков врач также берет в расчет общее состоянии пациентки, ее возраст, наличие других заболеваний. При легкой степени заболевания в качестве лечения могут использоваться только мази и вагинальные свечи. Если у женщины есть постоянный партнер, им необходимо проходить терапию вместе и на время лечения воздержаться от половых связей или использовать презервативы.

Если бактериальный вагинит обнаружен при беременности, женщине обязательно следует проконсультироваться с врачом по поводу приема лекарственных препаратов, так как многие из них противопоказаны в период вынашивания ребенка. Так, например, при беременности не рекомендуется принимать антибиотики, и особенно в первом триместре.

Причины вагинита

Это заболевание развивается из-за нарушения баланса микрофлоры слизистой оболочки влагалища. В норме на ней преобладают лактобациллы, или палочки Додерляйна. Когда женщина здорова, они формируют устойчивый местный иммунитет и успешно справляются с попадающей в вагину условно патогенной и патогенной флорой. Когда местный иммунитет по какой-либо причине снижается либо патогена проникает слишком много, развивается инфекционный вагинит.

Нарушение микрофлоры вызывают болезнетворные бактерии: стрептококки, гарднереллы, хламидии, стафилококки, кишечные палочки. Все они в основном передаются половым путем или при несоблюдении женщиной правил личной гигиены. В отдельных случаях возбудитель попадает на слизистую влагалища ятрогенно – при аборте или хирургическом вмешательстве.

Факторы, повышающие риск развития воспаления во влагалище:

• несоблюдение правил интимной гигиены;
• беспорядочная половая жизнь, секс с непроверенными партнерами;
• отказ от барьерной контрацепции;
• гормональные нарушения (половое созревание, беременность, климактерический период, а также в результате болезней);
• неправильное использование гигиенических прокладок и тампонов во время менструации;
• инфекции, передающиеся половым путем;
• тяжелые эндокринные болезни (особенно сахарный диабет);
• травмы половых органов, полученные из-за грубого сексуального контакта, первого полового акта, разрывов в родах, ношения внутриматочной спирали;
• неконтролируемое употребление антибиотиков или гормональных препаратов;
• химио- и лучевая терапия онкологических заболеваний;
• аллергия и гиповитаминоз;
• врожденный или приобретенный иммунодефицит (в частности, ВИЧ-инфекция).

Симптомы бактериального вагиноза

Основными жалобами являются зуд, жжение, дискомфорт в области влагалища, обильные серые выделения из половых путей. Часто единственным симптомом БВ является повышенное количество белей, у 87% женщин с неприятным запахом, беспокоящие больных длительное временя (в среднем 2 года и более). Зуд в области наружных гениталий отмечают 26% больных, жжение — 28%, диспареунию (болезненность во время полового акта) — 23%. Дизурические расстройства (нарушения мочеиспускания) наблюдают лишь у 15% женщин, боли в области влагалища или промежности у 21%.

БВ не передается половым путём. Однако установлено, что существует определённая корреляция между возникновением БВ и сексуальным поведением: раннее начало половой жизни, её особенности, число половых партнеров и др. Число половых партнёров — более значительный фактор для развития БВ, чем число половых контактов. Сексуальная активность при БВ выше, чем в группе здоровых женщин. К возникновению заболевания предрасполагают:

• наличие эндокринной патологии,
• курение,
• длительный прием антибиотиков,
• прием оральных контрацептивов в течение длительного времени,
• снижение иммунитета.

БВ часто встречается у девочек старших возрастных групп, так как в его развитии большое значение имеет гормональный фон.

Под влиянием эндогенных и экзогенных факторов происходит нарушение баланса микроэкосистеме влагалища с характерным каскадом изменений. Внешние и внутренние факторы, влияющие на изменения влагалищной микрофлоры и способствующие развитию бактериального вагиноза

• возрастные гормональные изменения (при созревании, в менопаузе), при патологии беременности, после родов, абортов (гормональный стресс);
• нарушения в системе местного иммунитета;
• изменения влагалищного антибиоза или антагонизма между влагалищными микроорганизмами;снижение количества лактобактерий, продуцирующих перекись водорода, концентрации перекиси водорода в содержимом влагалища;
• гипотрофия или атрофия слизистой оболочки влагалища, нарушение рецепторов клеток влагалищного эпителия;
• ЖКТ в качестве резервуара микроорганизмов, ассоциированных с БВ

• терапия антибиотиками, цитостатиками, кортико- стероидами, антивирусными, противогрибковыми препаратами, облучение (или лучевая терапия);
• нарушения личной гигиены половых органов;
• частые и чрезмерные влагалищные души, спринцевания;
• пороки развития или анатомические деформации после разрывов в родах, хирургических вмешательств и/или лучевой терапии;
• кисты или полипы девственной плевы, стенок влагалища;инородные тела во влагалище, матке: влагалищные тампоны или диафрагмы, пессарии, ВМС и др.;
• спермициды.

Общепризнанно, что специфических возбудителей БВ не существует. В настоящее время бактериальный вагиноз рассматривается как заболевание, связанное с дисбиозом влагалища. Этиологическим фактором БВ выступает ассоциация анаэробных и факультативноанаэробных микроорганизмов. Нарушение микроэкологии влагалища выражается в чрезмерном увеличении облигатно-анаэробных (Mobiluncus spp), факультативно-анаэробных (Gardnerella vaginalis, Escherichia coli) и условно-патогенных микроорганизмов, а также резким снижением или отсутствием молочно-кислых бактерий. Среди других микроорганизмов, ассоциируемых с БВ, встречают Bacteroides spp., пептококки, пептострептококки и др. Гарднереллы и микоплазмы также встречают в полимикробных комплексах. Для подобных полимикробных процессов (микстинфекции) характерно то, что этиологическим фактором выступает не один какой-либо микроорганизм, а их ассоциация с присущими только ей биологическими свойствами.

В последние годы установлено, что выявленная Gardnerella vaginalis не является определяющим патогномоничным признаком бактериального вагиноза, так как данный микроорганизм в низких концентрациях обнаруживается в норме.

В результате нарушения микробиоценоза влагалища рН вагинального содержимого изменяется с 4,5 до 7–7,5, анаэробы образуют летучие амины с неприятным запахом гнилой рыбы. Изменение рН не следствие БВ, а его причина. Во многом изменение pH связано с нарушениями регуляторной функции эпителия влагалища, обусловленными рядом причин. К активации этих процессов приводит хроническая урогенитальная инфекция, изменение гормонального статуса, кислотноосновного состояния, соматические заболевания, нерациональная антибиотикотерапия, неблагоприятные факторы внешней среды, внутриклеточный паразитизм и др.

Как лечить вульвовагинит

Препараты для лечения вульвовагинита подбираются индивидуально для каждой пациентки в зависимости от причины, вызвавшей патологию.

Лечение неспецифического воспаления заключается в смене средств для интимной гигиены или методов контрацепции.

При наличии у женщины сахарного диабета проводится обязательный контроль и корректировка глюкозы крови.

Атрофический вагинит требует гормональной корректировки местными или общими препаратами.

Лечение инфекционного воспаление зависит от возбудителя:

• бактериальный вагинит: бактерицидные средства
• кандидозный вульвовагинит: противогрибковые препараты
• вирусная этиология: противовирусные и иммуномодулирующие лекарства по показаниям.

При обнаружении ИППП лечиться необходимо всем половым партнерам одновременно для исключения рецидивирующего инфицирования. На время лечения рекомендовано исключить половые акты или использовать презервативы.

При положительной динамике от проведенной терапии назначаются препараты для восстановления микрофлоры влагалища.

Литература

1. Workowski K.A., Bolan G.A. Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2015. MMWR Recomm Rep. 2015;64(RR-03):1–137.

2. Прилепская В.Н., Мирзабалаева А.К., Кира Е.Ф., Гомберг М.А., Аполихина И.А., Байрамова Г.Р. Диагностика и лечение заболеваний, сопровождающихся патологическими выделениями из половых путей женщин. Федеральные клинические рекомендации. М., 2013. 50 c.

3. Кира Е.Ф. Комбинированная терапия инфекционных заболеваний женских половых органов. Гинекология. 2010;12(1):26–9.

4. Donders J. Survey of graduates of programs affiliated with the Association of Postdoctoral Programs in Clinical Neuropsychology (APPCN). Clin. Neuropsychol. 2002;16(4):413–25.

5. Frobenius W., Bogdan C. Diagnostic Value of Vaginal Discharge, Wet Mount and Vaginal pH – An Update on the Basics of Gynecologic Infectiology. Geburtshilfe Frauenheilkd. 2015;75(4):355–66.

6. Кисина В.И. Клинико-диагностические аспекты и лечение вагинальных инфекций. Consilium medicum. 2004;6(3):202–4.

7. Ворошилина Е.С., Тумбинская Л.В., Донников А.Е., Плотко Е.Э., Хаютин Л.В. Биоценоз влагалища с точки зрения количественной ПЦР: что есть норма? Акушерство и гинекология. 2011;1:57–65.

8. Кира Е.Ф. Бактериальный вагиноз. СПб., 2001. 364 c.

9. Amsel R., Totten P.A., Spiegel C.A., Chen K.C., Eschenbach D., Holmes K.K. Nonspecific vaginitis. Diagnostic criteria and microbial and epidemiologic associations. Am. J. Med. 1983;74(1):14–22.

10. Nugent R.P., Krohn M.A., Hillier S.L. Reliability of diagnosing bacterial vaginosis is improved by a standardized method of gram stain interpretation. J. Clin. Microbiol. 1991;29(2):297–301.

11. Backhed F., Ding H., Wang T., Hooper L.V., Koh G.Y., Nagy A., Semenkovich C.F., Gordon J.I. The gut microbiota as an environmental factor that regulates fat storage. Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America. 2004;101(44):15718–23.

12. Pereira D.I., McCartney A.L., Gibson G.R. An in vitro study of the probiotic potential of a bile-salt-hydrolyzing Lactobacillus fermentum strain, and determination of its cholesterol-lowering properties. Applied and environmental microbiology. 2003;69(8):4743–52.

13. Mendling W. Vaginal Microbiota. Adv. Exp. Med. Biol. 2016;902:83–93.

14. Borges S., Silva J., Teixeira P. The role of lactobacilli and probiotics in maintaining vaginal health. Archives of gynecology and obstetrics. 2014;289(3):479–89.

15. Липова Е.В., Баткаев Э.А., Витвицкая Ю.Г., Трофимов Д.Ю., Бородин А.М., Болдырева М.Н., Скоркина Ю.А., Бабаев О.Р. Способ диагностики дисбаланса микробиоты различных биотопов человека и степени его выраженности. Патент на изобретение RUS 2362808 от 13.02.2008.

16. Тумбинская Л.В., Ворошилина Е.С., Донников А.Е., Плотко Е.Э., Байрамова Г.Р. Особенности биоценоза влагалища у женщин с нормальным и промежуточным типом мазка по результатам полимеразной цепной реакции в режиме реального времени. Акушерство и гинекология. 2011;1:66–70.

17. Липова Е.В., Болдырева М.Н., Витвицкая Ю.Г. Новый высокочувствительный способ диагностики дисбаланса нормо- и условно-патогенной биоты у женщин на ранних стадиях Consilium medicum. 2010;11(6):47–51.

18. Чушков Ю.В. Микробиоценоз влагалища: современные возможности коррекции. Фарматека. 2012;12:39–44.

19. Jahic M., Mulavdic M., Nurkic J., Jahic E., Nurkic M. Clinical characteristics of aerobic vaginitis and its association to vaginal candidiasis, trichomonas vaginitis and bacterial vaginosis. Med. Arch. 2013;67:6:428–30.

20. Серов В.Н. Инфекционная патология влагалища. РМЖ. 2005;1:39–41.

21. Долгушина В.Ф., Долгушин И.И. Инфекционная патология влагалища. В кн.: Генитальные инфекции и патология шейки матки. М., 2004. С. 144–51.

22. Cheng S.C., van de Veerdonk F., Smeekens S., Joosten L.A., van der Meer J.W., Kullberg B.J., Netea M.G. Candida albicans dampens host defense by downregulating IL-17 production. J. Immunol. 2010;185(4):2450–57.

23. Хамаганова И.В. Бактериальный вагиноз. Лечащий врач. 2007;10:24–6.

24. Lazenby G.B., Soper D.E., Nolte F.S. Correlation of leukorrhea and Trichomonas vaginalis infection. J. Clin. Microbiol. 2013;51(7):2323–27.

25. Ребриков Д.В., Саматов Г.А., Трофимов Д.Ю., Семенов П.А., Савилова А.М., Кофиади И.А., Абрамов Д.Д. ПЦР «в реальном времени». М., 2009. 223 c.

26. Бурменская О.В., Байрамова Г.Р., Непша О.С., Донников А.Е. Цитокиновый профиль иммунокомпетентных клеток влагалища при хроническом рецидивирующем вульвовагинальном кандидозе. Уральский мед. журнал. 2011.3(81):44–9.

27. Сухих Г.Т., Трофимов Д.Ю., Бурменская О.В., Байрамова Г.Р., Непша О.С., Донников А.Е., Дуринян Э.Р., Бирюкова А.М. Профиль экспрессии мРНК генов цитокинов в вагинальных мазках женщин репродуктивного возраста при неспецифическом вагините и бактериальном вагинозе. Акушерство и гинекология. 2011;7–2:33–8.

28. Perou C.M., Sorlie T., Eisen M.B., van de Rijn M., Jeffrey S.S., Rees C.A., Pollack J.R., Ross D.T., Johnsen H., Akslen L.A., Fluge O., Pergamenschikov A., Williams C., Zhu S.X., Lonning P.E., Borresen-Dale A.L., Brown P.O., Botstein D. Molecular portraits of human breast tumours. Nature. 2000;406(6797):747–52.

29. Сухих Г.Т., Прилепская В.Н., Трофимов Д.Ю., Донников А.Е., Айламазян Э.К., Савичева А.М., Шипицына Е.В. Применение метода полимеразной цепной реакции в реальном времени для оценки микробиоценоза урогенитального тракта у женщин (тест Фемофлор®). Медицинская технология. М., 2011. 34 c.