Ботулизм: причины, симптомы, диагностика и лечение

Как избежать ботулизма при домашнем консервировании

В некачественных домашних заготовках могут встретиться возбудители ботулизма. Некоторые люди страдают фобией по поводу любой съеденной консервированной пищи.

Постоянные мысли о возможном отравлении приводят к появлению невроза, поражению сердца и сосудов. Страх ботулизма развивается быстро, чтобы не мучиться от необоснованной тревоги, следует ознакомиться с этиологией и клиникой болезни.

Ботулотоксин имеет 7 видов: А, В, С, D, E, F, G. Они идентичны по структуре и функции, но отличаются степенью поражения транспортных белков. Пищевая форма болезни встречается у взрослых, токсин попадает в желудок, кишечник, кровь.

Следует опасаться раневого ботулизма, встречающегося у наркоманов при в/м введении некачественного героина.

Если человек тщательно очистит овощи от грязи перед консервированием, он сохранит себе здоровье и жизнь. Необходимо помнить, что инкубационный период составляет 2-3 суток. В течение нескольких часов развивается интоксикационной синдром.

Ботулизм – редкое заболевание. Инфекция смертельно опасна, но своевременное обращение за помощью гарантирует излечение.

ЧИТАТЬ Ботулизм в варенье

Чаще всего пищевое отравление вызывают йогурты и грибы домашнего консервирования. Заразиться можно, употребив в пищу копченую, соленую рыбу, окорок или сало, домашнюю тушенку.

Токсин встречается в консервах, приготовленных из таких продуктов, как:

• свекла;
• тыква;
• грибы.

Многие люди боятся кушать домашнюю тушенку, однако шансы заболеть от вяленой рыбы намного выше.

Инфекция может протекать в легкой, средней или тяжелой форме. Без лечения смертельный исход наступает на 2-3 сутки. У пациента после выздоровления полностью восстанавливаются функции нервной системы и внутренних органов.

Яд образуется только в анаэробных условиях (без доступа кислорода). Опасность развития болезни незначительная, если консервы приготовлены с 2-процентным раствором уксуса, 10-процентной концентрацией соли. В варенье необходимо добавлять много сахара, готовую продукцию хранить при низкой температуре (+3°С)

Что такое ботулизм

Ботулизм – это серьезное заболевание, которое относится к инфекционным. Вызывается ботулиническим токсином, выделяемым бактерией Clostridium botulini или ее спорами. Влечет тяжелые псевдопараличи, связанные с нарушением работы органов зрения, речевого аппарата и дыхательной системы.

для тяжелого отравления достаточно небольшого количества токсина;

заражение человека от человека невозможно;

ботулинический токсин – на данный момент самое токсичное вещество, известное науке;

отличается высокой устойчивостью к жаре, морозу, ферментам органов пищеварения и среде с высокой кислотностью;

в консервах сохраняется в течение одного года;

ботулинический яд могут разрушить щелочи, кипячение на протяжении 20-30 мин., раствор хлора, марганцовки или йода.

Палочка ботулизма постоянно присутствует в грунте. Ее споры приспосабливаются к агрессивным факторам: способны выдержать кипячение в течение 5 часов, но погибают при 120 °C через полчаса. Быстро размножаются в микросреде с минимальным присутствием кислорода и выделяют токсическое вещество.

Причины

Обитает возбудитель ботулизма Clostridium botulinum в кишечнике свиней, коров, крыс, кур, лошадей, норок, кроликов, диких водоплавающих птиц и так далее. Стоит отметить, что животные не получают ощутимого вреда, перенося этот возбудитель. Человек, заболевший ботулизмом не опасен для окружающих его людей.

Передаётся возбудитель фекально-оральным способом. Самой распространённой причиной заболевания является употребление таких продуктов домашнего консервирования, как грибы, овощи, солёная и копчёная рыбы, ветчина, колбаса. Споры возбудителя ботулизма могут иметь множество продуктов, которые были загрязнены почвой или содержимым кишечника животных. Но риск заболевания появляется лишь в том случае, если продукты хранились в анаэробных (отсутствие кислорода) условиях – это приготовленные в домашних условиях консервы.

Из-за того, что токсин активизируется в минимальных дозах, не происходит развитие антитоксических иммунных реакций, в результате чего антитоксический иммунитет не вырабатывается – поэтому естественная восприимчивость ботулизма у людей очень высока.

В большинстве случаев заболевания ботулизмом носят семейный характер по той причине, что возбудитель болезни часто содержится в продуктах домашнего приготовления. Семейные отравления занимают 38% от всех случаев заболевания.

Биоматериалы для анализа на ботулизм

Биоматериалами для диагностирования ботулизма являются:

каловые массы, моча;

промывные воды желудка;

подозрительные пищевые продукты, которые употреблял больной, при возможности — почву, с которой соприкасался, воду;

секционные материалы (при раневом заражении).

Введение

По данным Государственного доклада «О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения в Российской Федерации в 2019 году» [1], отмечается снижение регистрации числа случаев ботулизма. По данным мировой литературы, ботулизм является редко диагностируемым заболеванием (в США выявлено 380 детей за 8 лет, по данным национального регистра), преимущественно у детей до 1 года [2, 3].

Дифференциальный диагноз ботулизма с неврологической и гастроэнтерологической патологией как в детской практике, так и во взрослой, как правило, проводится уже в условиях реанимационного отделения. Низкая частота регистрации данного заболевания в РФ, а также накопленный в последние годы клинический опыт ведения подобных пациентов делают актуальным обсуждение проблемы диагностики и терапии ботулизма с современных научно-практических позиций и описание тактики ведения таких детей в условиях реанимационного отделения.

Ботулизм — острое заболевание, обусловленное действием нейротоксина, вырабатываемого вегетативными формами возбудителя Сlostridium bоtulinum и клинически характеризующееся парезами и параличами поперечно-полосатой и гладкой мускулатуры, иногда в сочетании с явлениями гастроэнтерита [4]. С. bоtulinum — спорообразующий анаэробный микроорганизм, болезнетворность которого обусловлена способностью выделять специфический ботулинический токсин, оказывающий нейротоксическое действие. Оптимальные условия для роста и токсинообразования С. bоtulinum — температура +28–35 °C и слабощелочная среда. В неблагоприятных условиях кислородсодержащей атмосферы С. bоtulinum трансформируется в спору. Споры бактерий С. bоtulinum устойчивы к охлаждению и солнечному свету, а также способны к воспроизводству после высушивания и более чем столетнего пребывания в почве [5]. Для практики значимо, что жизнеспособные споры встречаются в овощах и фруктах, в личинках мух, колонизируют ЖКТ рыб, птиц и млекопитающих. В благоприятных условиях споры за 30–40 мин прорастают в вегетативную форму, способную к размножению. Размножение бактерий возможно только в анаэробной среде. В качестве питательной среды бактерии могут использовать любые белковые продукты: недостаточно просоленное мясо, неправильно изготовленные мясные, рыбные, бобовые или грибные консервы, преимущественно в домашних условиях. Уничтожить споры можно путем кипячения в воде в течение 6 ч при температуре 100 °C или 20 мин при температуре 120 °C либо методами специальной обработки [6]. Ботулинический токсин является органическим нейротоксином белковой природы, не имеет цвета, вкуса и запаха [7], термолабилен (разрушается при кипячении в течение 25–30 мин, при автоклавировании в течение 10 мин), разрушается под воздействием щелочей, калия перманганата, хлора или йода в течение 15–20 мин, формалина — в течение нескольких минут [5].

Начальным звеном поражения при пищевом ботулизме является всасывание токсина из верхних отделов ЖКТ в кровь с дальнейшим проникновением его через гематоэнцефалический барьер в ЦНС. Механизм действия ботулинического токсина реализуется за счет блокирования передачи импульса от нервного окончания к мышце [8].

Течение и исход болезни определяются своевременностью диагностики и госпитализации больного, введением антитоксической сыворотки в первые часы и/или дни заболевания, являющейся основным компонентом неотложной терапии больных ботулизмом [9, 10]. Наиболее сложен дифференциальный диагноз в начальном периоде болезни, когда симптоматика ботулизма при наличии гастроинтестинального синдрома может приниматься за пищевую токсикоинфекцию, а при развитии параличей — за энцефалит, нарушения мозгового кровообращения, гипертонический криз, отравление грибами, метиловым спиртом, медикаментозными препаратами (атропин, белладонна), реже за токсические формы дифтерии, миастению, периодический паралич, дерматомиозит, дисфагию, синдром Гийена — Барре и др. [11–14].

Залог успеха при лечении ботулизма заключается в раннем введении специфической противоботулинической сыворотки. При этом следует отметить, что тяжесть течения заболевания определяется количеством ботулинического токсина, попавшего в организм пациента. При нарастании дыхательной недостаточности необходим своевременный перевод в реанимационное отделение для решения вопроса о проведении ИВЛ и определения дальнейшей тактики ведения пациента.

В связи с опасным характером заболевания интенсивная терапия ботулизма должна быть комплексной и проводиться в стационарах, реанимационные отделения которых имеют опыт проведения длительной ИВЛ, в т. ч. у детей.

Клиническое наблюдение

Пациент В., 9 лет, находился на лечении в ГАУЗ МО «Химкинская ОБ» с 14.10.2019 по 11.11.2019 с клиническим диагнозом: ботулизм, тяжелое течение. Левосторонняя нижнедолевая пневмония.

Анамнез заболевания: 12.10.2019 около 21:00 съел банку консервированных огурцов. 13.10.2019 в 08:00 проснулся с жалобами на двоение и боль в глазах. Отмечал сухость во рту, пил воду. С 20:00 при приеме пищи ребенок начал поперхиваться, за медицинской помощью родители с ребенком обратились в Балашихинскую ЦРБ. При осмотре в стационаре отмечались дисфагия, дизартрия, птоз, взор не фиксировался, зрачки центрированы. Учитывая анамнез, жалобы и данные объективного осмотра, был выставлен предварительный диагноз: пищевая токсикоинфекция, нельзя исключить энцефалит. Ребенок был госпитализирован в детское инфекционное отделение, где проводилась инфузионно-детоксикационная терапия, но, учитывая прогрессирующее ухудшение состояния, в 24:00 больного перевели в отделение реанимации. Утром (в 10:50) отмечена отрицательная динамика состояния в виде нарастания неврологической симптоматики: появление гиперсаливации, снижение сухожильных рефлексов, гипотония в конечностях, прогрессирование бульбарных расстройств и появление одышки до 32 дыхательных движений в минуту. Учитывая нарастание бульбарного синдрома и явлений дыхательной недостаточности, ребенок был интубирован и переведен на ИВЛ. Был установлен клинический диагноз: ботулизм. Введена поливалентная противоботулиническая сыворотка: тип А 10 000 МЕ + тип Е 10 000 МЕ + тип В 5000 МЕ. 14.10.2019 в 12:30 средствами санавиации ребенок был переведен в детское реанимационное отделение ГАУЗ МО «Химкинская ОБ».

Из анамнеза жизни известно, что до настоящего времени ребенок рос и развивался по возрасту, прививки проводились по календарю. Из перенесенных инфекционных заболеваний: ветряная оспа в 2013 г. Аллергоанамнез не отягощен.

Состояние ребенка при поступлении расценено как тяжелое за счет поражения ЦНС и дыхательной недостаточности. Температура тела 36,7 °C. Сознание — медикаментозная седация (в связи с транспортировкой). Менингеальные знаки отрицательные. Ригидности мышц нет. Патологические рефлексы отсутствуют. Мышечный тонус снижен. Глазные щели: D=S, зрачки: D=S узкие, симметричные. Фотореакция: D=S ослаблена. Птоз с двух сторон. Носогубные складки симметричные. Язык по средней линии. Судорог нет. Кожные покровы бледно-розовые, чистые. Отеков нет. Видимые слизистые умеренной влажности, чистые. Склеры обычные. Язык влажный. Ротоглотка необозрима из-за стояния эндотрахеальной трубки. Дыхание аппаратное, ИВЛ в режиме SIMV PS FiO₂ 30%, Peep 5, Ps 11, ЧД 20, ДО 360. Аускультативно дыхание проводится с двух сторон, слева ослабленное, там же влажные мелкопузырчатые хрипы. Гемодинамика стабильная. Тоны сердца ясные, ритмичные. Патологические шумы не выслушиваются. Периферическая пульсация удовлетворительная. Нарушений микроциркуляции нет. В проведении кардиотонической терапии не нуждается. АД 112/62 мм рт. ст., ЧСС 100 в минуту. Живот не вздут, обычной формы, мягкий, участвует в акте дыхания, безболезненный при глубокой пальпации. Перитонеальных знаков нет. Перистальтика выслушивается, вялая, печень не увеличена, край острый, упругий. Селезенка не пальпируется. Стула не было. Мочеиспускание не нарушено, установлен уретральный катетер для контроля диуреза.

Клинический диагноз: А05.1 Ботулизм пищевой, тяжелая форма, осложненная левосторонней нижнедолевой пневмонией. Токсин выявлен в сыворотке крови. Вариант токсина не идентифицирован.

На фоне проводимой терапии общее состояние ребенка с положительной динамикой. На 2-е сутки в 15:10 выполнена компьютерная томография головы и органов грудной клетки с целью исключения поражения головного мозга и уточнения локализации очага пневмонии. На 6-е сутки переведен на вспомогательный режим респираторной поддержки (СРАР PS). На 21-е сутки, после постепенной адаптации к самостоятельному дыханию, ребенок экстубирован. После экстубации дыхательных нарушений не отмечалось, при аускультации дыхание жесткое, проводилось равномерно по всем полям, с проводными хрипами. Ребенок не нуждался в дополнительной оксигенации. Бульбарный синдром регрессировал, глотание восстановилось, но сохранялась осиплость голоса. Показатели гемодинамики стабильные без инотропной поддержки. Живот мягкий, безболезненный, перитонеальной симптоматики нет. Энтеральное питание усваивает, глотает протертую пищу. Мочится самостоятельно, диурез адекватен проводимой терапии. Не лихорадит. Антибиотики отменены на 16-е сутки. Лабораторно компенсирован.

Интенсивная терапия включала: антибактериальную (цефепим 2 г × 2 р/сут с 14 по 29 октября, ванкомицин 430 мг × 4 р/сут с 14 по 20 октября, метронидазол
100 мл × 3 р/сут с 14 по 27 октября), прокинетическую (нео­стигмина метилсульфат 1,0 × 3 раза с 14 по 25 октября), нутритивную поддержку в виде частичного парентерального питания (Кабивен ® центральный с 15 по 16 октября), далее энтеральное зондовое кормление, с 21-х суток — сипинги, симптоматическую и нейропротективную терапию (аминофенилмасляная кислота с 24 октября по 2 ноября, этилметилгидроксипиридина сукцинат, пирацетам курсами № 10), респираторную поддержку: SIMV PS с 14 по 19 октября, далее CPAP PS с постепенным снижением поддерживающего давления.

Лабораторно-инструментальное обследование

Абсолютным подтверждением диагноза стало обнаружение ботулинического токсина в крови ребенка, взятой при поступлении в первичный стационар. При поступлении отмечался умеренный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево. Нормализация уровня лейкоцитов на фоне проводимой интенсивной терапии отмечена на 17-е сутки лечения в стационаре (рис. 1).

Анемии за весь период лечения не наблюдалось, содержание тромбоцитов было в пределах возрастной нормы. По показателям кислотно-основного состояния крови ребенок был компенсирован, электролитных нарушений не отмечалось, уровень лактата не превышал нормальных значений (

Общий анализ мочи при поступлении: кетоновые тела, лейкоцитурия и эритроцитурия (вероятнее всего, связана с постановкой уретрального катетера), далее без патологии.

15.10.2019 КТ головы: без патологии. 15.10.2019 КТ органов грудной клетки: картина левосторонней верхнедолевой пневмонии. 21.10.2019 контрольная рентгенография легких: очаговых и инфильтративных теней не выявлено.

После адаптации к самостоятельному дыханию и экстубации длительно сохранялась общая астенизация, что потребовало проведения курса ЛФК и дыхательной гимнастики. После полного восстановления на 29-е сутки ребенок в удовлетворительном состоянии выписан домой.

Симптомы ботулизма

Вышеперечисленные симптомы ботулизма длятся около суток, затем появляется вздутие живота, ощущение «распирания» в животе, диарея сменяется запором. Обусловлены такие проявления развитием пареза кишечника. Поражаются мотонейроны, отвечающие за перистальтику кишечника. Соответственно, это приводит к тому, что перистальтика исчезает, пассаж по кишечнику отсутствует, в нем накапливаются газы, каловые массы.

Неврологические симптомы появляются вслед за гастроинтестинальными. Среди них:

1. Лицо становится похожим на маску, мимика отсутствует, пациент не может высунуть язык.
2. Отдельно стоить отметить мышечную слабость, она проявляется почти во всех группа мышц.
3. Среди первых поражаются двигательные нейроны, иннервирующие затылочные мышцы, что вызывает их паралич, голова свисает и для удержания ее в обычном положении, пациенту приходится удерживать ее руками.
4. Среди неврологических симптомов также опущение одного или двух верхних век, расширение зрачков, вялая реакция зрачков на свет или ее отсутствие, косоглазие, нистагм, слабая конвергенция.
5. Пациент вялый, его беспокоят головные боли диффузного характера, головокружение, слабость, как правило, повышение температуры отсутствует.
6. Слабость межреберных мышц вызывает нарушения дыхания, дыхание становится поверхностным. Постепенно появляется слабость в конечностях.
7. Двоение в глазах, ощущение тумана перед глазами, невозможность рассмотреть мелкие детали, затруднено чтение, это происходит из-за паралича аккомодации.

Также происходит нарушение работы сердечно-сосудистой системы, при аускультации сердца выявляется приглушение тонов. Из-за дыхательных нарушений развивается гипоксия (недостаточность уровня кислорода в крови). Появление дыхательной недостаточности является плохим прогностическим признаком, так как это основная причина смерти у людей, больных ботулизмом.

Есть также и другие симптомы отравления, ботулизм проявляется сухостью во рту, слизистая оболочка ротовой полости сухая, ярко-красного цвета. В надгортанном пространстве происходит накопление прозрачной слизи, которая со временем становится белесоватого цвета. Меняется голос, становится приглушенным, пациента беспокоит ощущение «кома» в горле.

Симптомы

Инкубационный период заболевания зачастую длится в течение 4 – 7 часов, однако отмечаются случаи, когда данный период достигал 10 суток. Именно поэтому рекомендуется наблюдать за состоянием здоровья всех людей, которые употребляли продукты, явившиеся причиной развития первого случая заболевания.

Изначально появляются схваткообразные боли в эпигастральной области (верхней части живота), затем может появиться рвота (однократная или двукратная), диарея. Зачастую появляется выраженная сухость во рту, которая не объясняется незначительной потерей жидкости. Кроме того, стоит отметить, что для данного заболевания не характерно повышение температуры тела, лишь в некоторых случаях наблюдается субфебрильная температура.

Помимо этого, развиваются следующие симптомы со стороны зрительной системы:

• появление тумана перед глазами;
• мелькание «мушек» перед глазами;
• потеря четкости контуров предметов;
• в некоторых случаях встречается развитие офтальмологического синдрома, который заключается в появлении двустороннего блефароптоза, стойкого мидриаза (расширение зрачков), диплопии (раздвоение видимых предметов), вертикального нистагма, нарушения движения глазных яблок.

Может появляться осиплость голоса или снижение его тембра, что связано с развитием сухости слизистой оболочки голосовых связок. Затем возникает дизартрия (расстройство речи), которая объясняется нарушением подвижности языка. После этого появляется гнусавость голоса, которая в последствии сменяется полной афонией, возникающей в результате пареза голосовых связок.

В разгар ботулизма к основным клиническим признакам заболевание присоединяются выраженная мышечная слабость и шаткость походки. Помимо этого, могут наблюдаться временные парезы и параличи, которые устраняются после соответствующей терапии. Однако стоит отметить, что сознание остается ясным, нарушения со стороны чувствительной сферы отсутствуют.

Наиболее опасным проявлением ботулизма является острая дыхательная недостаточность. Появляется одышка в покое, патологический тип дыхания, выраженная тахикардия, цианоз (синюшный окрас кожных покровов и видимых слизистых оболочек, обусловленный высоким содержание в крови карбгемоглобина). Данное состояние опасно летальным исходом и требует незамедлительной медицинской помощи.