Киста поджелудочной железы : причины, лечение, диета

ГБУЗ Москвы «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского» Департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия

ГБУЗ «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского» Департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия;
ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования», Москва, Россия

Первый опыт эндоскопического лечения кистозных образований поджелудочной железы доброкачественного генеза

Журнал: Доказательная гастроэнтерология. 2019;8(2): 20‑27

Тетерин Ю.С., Ярцев П.А., Куликов Ю.Д., Шаврина Н.В. Первый опыт эндоскопического лечения кистозных образований поджелудочной железы доброкачественного генеза. Доказательная гастроэнтерология. 2019;8(2):20‑27.
Teterin YuS, Yartsev PA, Kulikov YuD, Shavrina NV. Initial experience of the endoscopic treatment of the benign pancreatic cystic lesions (in Russian only). Russian Journal of Evidence-Based Gastroenterology. 2019;8(2):20‑27. (In Russ., In Engl.).
https://doi.org/10.17116/dokgastro2019802120

В статье представлен первый опыт применения эндоскопического метода лечения 23 пациентов с кистозными образованиями поджелудочной железы доброкачественного генеза. Цель исследования — оценить результаты эндоскопического цистогастро- и цистодуоденального стентирования при кистозных образованиях поджелудочной железы доброкачественного генеза. Материал и методы. Пролечены 23 пациента с острым панкреатитом и псевдокистой поджелудочной железы. Всем пациентам при поступлении выполнено ультразвуковое исследование (УЗИ), результаты которого позволили выявить кистозные образования поджелудочной железы, что явилось показанием к наложению цистогастроанастомоза. Пациентам в зависимости от расположения псевдокисты поджелудочной железы через желудок или двенадцатиперстную кишку в полость кисты вводили цистотом и выполняли аспирацию содержимого, после чего под рентгенологическим контролем производили контрастирование с целью определения ее точных размеров и герметичности, наличия связи с внутрипротоковой системой поджелудочной железы. Затем устанавливали пластиковый или металлический стент и проводили визуальный осмотр. Сразу после манипуляции выполняли рентгенографию органов брюшной полости с целью установления наличия или отсутствия свободного газа. После наложения цистогастроанастамоза на 2-е и 7-е сутки после операции проводили контроль с применением эндоскопической ультрасонографии для оценки адекватности дренирования псевдокисты. При неадекватном дренировании выполняли цистоназальное дренирование с использованием назобилиарного дренажа и последующей ежедневной санацией кисты. Результаты. Применение эндоскопического метода дренирования псевдокист под контролем эндоскопической ультрасонографии позволило достигнуть полного регресса полости кисты у 81,8% пациентов и уменьшения полости кисты более чем в 2 раза — у 18,2%. Выводы. Доказана высокая эффективность эндоскопического метода дренирования псевдокист под контролем эндоскопической ультрасонографии. Данный метод отличается малоинвазивностью, минимальным риском развития послеоперационных осложнений и летальности, коротким послеоперационным периодом по сравнению с оперативными вмешательствами, выполняемыми с применением лапаротомного или лапароскопического доступов.

SPIN РИНЦ: 8888-5490
Scopus AuthorID: 57194386231
ORCID: 0000-0003-2222-3152

SPIN РИНЦ: 4044-9661
Scopus AuthorID: 55970485700
ResearcherID: P-9151-2017
ORCID: 0000-0003-1270-5414

Scopus AuthorID: 57222513986
ORCID: 0000-0002-3165-8580

В структуре острых хирургических заболеваний органов брюшной полости острый панкреатит (ОП) занимает 3-е место, составляя от 4,5 до 10% [1—7]. Отмечено, что заболеваемость ОП не имеет тенденции к снижению, а летальность с 1990 по 2015 г. возросла на 62% [8].

Деструктивные формы ОП в ранние сроки осложняются парапанкреатическим инфильтратом или абсцессом, перитонитом или флегмоной забрюшинной клетчатки. К поздним осложнениям относятся псевдокисты (ПК), частота выявления которых составляет от 0,1 до 1 случая на 100 000 взрослого населения в год [9, 10]. У мужчин в 57—84% случаев развитие ОП с исходом в ПК поджелудочной железы (ПЖ) связано со злоупотреблением алкоголем [11]. У женщин наиболее частым этиологическим фактором является желчнокаменная болезнь, которая встречается в 31—65% случаев [12]. На 2-м месте по частоте образования кист как у мужчин, так и у женщин находится травматический панкреатит, при котором псевдокисты формируются в 10—20% случаев [13].

Остается актуальной проблема выбора срока, объема и вида оперативного вмешательства. Приоритетные параметры для решения о хирургическом лечении следующие: 1) локализация и размеры ПК; 2) «зрелость» стенок ПК; 3) взаимосвязь с протоковой системой ПЖ [14—16]. На сегодняшний день широко используются различные варианты резекционных и дренирующих операций с лапаротомным или лапароскопическим доступом [15, 16]. При этом длительность стационарного лечения достигает 28 дней. В 15—29% наблюдений оперативное лечение сопровождается осложнениями, летальность достигает 17% [17—19].

Впервые эндоскопическое чрезжелудочное дренирование ПК с аспирацией содержимого выполнено в 1975 г. Эта операция заключалась в опорожнении кисты в просвет желудка. Попадание желудочного сока привело к инфицированию и нагноению ПК, а также к быстрой облитерации цистогастроанастомоза [16]. Это послужило поводом к разработке метода цистоназального дренирования ПК с аспирацией содержимого и ее санацией [20]. Наиболее перспективным методом является формирование эндоскопического цистогастроанастомоза с использованием синтетических стентов, предотвращающих быструю облитерацию соустья [21—23].

Цель исследования — оценить результаты эндоскопического цистогастро- и цистодуоденального стентирования при кистозных образованиях поджелудочной железы доброкачественного генеза.

Заболевания поджелудочной железы

Процесс пищеварения невозможен без панкреатического сока, который вырабатывается в поджелудочной железе. В ней есть 3 отдела — головка, тело, хвост. Эта железа имеет сложное строение, и функции органа очень важны. Её секрет участвует в расщеплении белков, жиров, углеводов, она вырабатывает гормоны глюкагон и инсулин.

При нарушении функций железы развиваются тяжёлые заболевания, частые из них:

аутоиммунный панкреатит;
панкреонекроз;
киста;
камни;
рак.

Работа органа влияет на энергетический обмен, эти болезни могут привести к сахарному диабету.

Увеличена поджелудочная железа: причины

При поражении панкреатитом поджелудочная железа увеличивается в размерах, что хорошо заметно даже на рентгеновских снимках. К развитию патологии приводят такие причины:

Поражение, разрушение поджелудочной железы или ее удаление после операции.

Наследственные проблемы с выработкой пищеварительных ферментов.

Осложнения после удаления желудка.

Ферменты синтезируются железой, но не могут пройти через протоки из-за скопления камней или опухоли.

Пища и ферменты поступают в кишечник в разное время.

Панкреатит появляется на фоне неправильного питания (избыток жиров), вредных привычек (злоупотребление алкоголем, курением), инфекционных поражений, отравлений, приема отдельных лекарственных препаратов (в том числе антибиотиков).

Послеоперационный период

После операции несколько дней пациент находится под наблюдением в палате интенсивной терапии. Уже с первого дня важна мобилизация пациента, дыхательные упражнения для предотвращения воспаления легких. Особое внимание уделяется показателям сахара в крови, чтобы своевременно распознать возможный сахарный диабет, вызываемый подобными операциями. Проводят постепенное восстановление питания, лечебную гимнастику, дыхательную терапию. При удалении большой части поджелудочной железы, начинают заместительную терапию вырабатываемых поджелудочной железой ферментов. Как правило, пациента выписывают на 10-14 день после операции.

Прежде чем удалить опухоль, важно пройти обследование и получить клинические рекомендации от лечащего врача в клинике «Нордвест». Точное следование предписанной схеме лечения помогает избежать возможных осложнений после удаления кисты поджелудочной железы и быстро вернуться к привычному ритму жизни. Лечение в Германии поможет вам справиться с заболеванием и максимально устранить последствия его проявления в организме. С пациентами больницы работают лучшие врачи, неоднократно подтвердившие свою высокую квалификацию на практике. Цены на удаление кист поджелудочной железы можно уточнить при первом обращении. Стоимость всего лечения включает консультацию с доктором, диагностические исследования, оперативное вмешательство, а также реабилитационный период после.

Диагностика хронического панкреатита и его осложнений

Хронический панкреатит

Клиническое обследование, анамнез.
Клинический анализ крови.
Панкреатические тесты определения активного процесса в поджелудочной железе:

амилаза и липаза крови,
амилаза мочи — эти показатели зависят от времени забора крови и мочи по отношению к началу обострения, поэтому амилаза крови и мочи определяется уже в первые часы обострения заболевания, а липаза крови определяется на 4 – 12 сутки от начала обострения.
глюкоза крови.

Определение структурных изменений поджелудочной железы.

4.1. Ультразвуковое исследование поджелудочной железы является основным диагностическим методом исследования поджелудочной железы и желчевыводящей системы:

определение размеров, степени фиброза, размеров вирсунгова протока поджелудочной железы,
осложнений хронического панкреатита (кисты, конкременты в протоке поджелудочной железы, опухоли),
состояние печени, желчевыводящих путей и функция желчного пузыря ( исключается патология желчевыводящей системы).

4.2. Обзорная ренгенограмма брюшной полости (кальцинаты в протоках поджелудочной железы, дуоденография в условиях гипотонии (определение расположение 12-перстной кишки).

4.3. Эзофагогастродуоденоскопия с осмотром 12-перстной кишки, зоны фатерова сосочка для исключения воспаления, стриктуры (рубцовых сужений) или опухоли его.

4.4. Компьютерная томография брюшной полости (по показаниям).

4.5. Исследование внешнесекреторной функции поджелудочной железы:

копрологическое исследование кала (обнаружение стеатореи),
Эластаза 1 панкреатическая в кале.

Эластаза 1 как маркер экзокринной функции поджелудочной железы. Эластаза 1 — протеолитический фермент, синтезируемый исключительно поджелудочной железой. Этот тест позволяет оценить не только ферментную недостаточность поджелудочной железы, но и оценить в динамике внешнесекреторную функцию поджелудочной железы и более точно назначать ферментные препараты и делать прогноз заболевания. Метод обладает высокой специфичностью и чувствительностью и основан на использовании высокоспецифичных антител к Элактазе 1.

Определение Эластазы 1 показано при всех заболеваниях желудочно-кишечного тракта для определения вовлечения поджелудочной железы в патологический процесс, в случае любых болей в животе и нарушении переваривания.

Характеристика определения Эластазы 1 в кале:

абсолютная специфичность для поджелудочной железы,
полная корреляция с более трудоемкими тестами (секретин-панкреозиминовый тест),
на результаты теста не влияет заместительная ферментная терапия,
высокая специфичность (93%), высокая чувствительность (93 %),
одного образца кала достаточно для постановки диагноза,
высокая стабильность панкреатической Эластазы-1 позволяет не ограничивать время доставки анализа в диагностичекую лабораторию,
не имеет противопоказаний, является безопасным и необременительным для больного.

5. Определение бактерий, вирусов, паразитов, которые ассоциируются с хроническими заболеваниями поджелудочной железы.

6. Определение онкомаркеров поджелудочной железы: СА-19-9, КЭА, при повышении этих показателей, которые могут отражать воспалительный процесс, но являться косвенным признаком возможной трансформации в опухолевую форму поражения поджелудочной железы.

Определение секреции желудочного сока (рН-метрия, см. Гастропанель по анализу крови).

Диагностика панкреатита

В Клинике ЭКСПЕРТ существует алгоритм диагностики хронического панкреатита, который включает:

Лабораторные методы:

выполняются клинический, биохимический анализ крови (особое значение имеет уровень ферментов поджелудочной железы в крови – амилазы, липазы)
копрограмма — оценивается наличие в кале определенных веществ (жиры, мыла, жирные кислоты и т.д.). В норме они должны отсутствовать, а при хроническом панкреатите, из-за недостаточной выработки железой ферментов для расщепления этих веществ, остаются непереваренными и определяются в кале
эластаза кала – фермент поджелудочной железы, уровень которого при недостаточной ее работе, снижается
в определенных случаях важно определение маркеров рака
При подозрении на наследственный генез заболевания, проводится генетическое обследование больного.

Инструментальные исследования

УЗИ брюшной полости. Оцениваются признаки воспаления ткани поджелудочной железы, наличия камней в протоках, кальцинатов, кист, опухолей железы. Дополнительно определяются изменения со стороны других органов желудочно-кишечного тракта для исключения осложнений заболевания, а так же сопутствующей патологии.

УЗИ с эластографией здоровой поджелудочной железы

Дополнительно могут быть назначены КТ и МРТ брюшной полости с холангиографией, РХГП. Необходимы для подтверждения диагноза, а также назначаются при подозрении на наличие патологических образований в поджелудочной железе, закупорке протоков железы камнем, опухолью или кистой.

Что такое панкреатит

Панкреатит — это острое или хроническое воспаление одного из главных органов эндокринной системы нашего организма — поджелудочной железы. От нормального функционирования этого органа зависит работа всего желудочно-кишечного тракта и процесс переваривания пищи.

Поджелудочная железа располагается в непосредственной близости к печени прямо за желудком.Она выполняет множество функций, главная из которых — синтез гормонов, в частности, инсулина. Также в ней вырабатываются пищеварительные ферменты, обеспечивающие процессы расщепления и усвоения жиров, белков и углеводов. Переваривание пищи происходит под действием панкреатического сока, поступающего непосредственно в двенадцатиперстную кишку.

Ферменты и панкреатический сок начинают вырабатываться сразу после поступления любой пищи или напитков в желудок. Ферменты выполняют разные задачи:

липаза — расщепляет жиры;
лактаза, амилаза, мальтаза и инвертаза превращают углеводы в моносахара — глюкозу, галактозу и фруктозу;
трипсин — обеспечивает усвоение организмом белков.

По сути, панкреатит — это самоотравление тканей поджелудочной железы продуцируемыми ею ферментами. Воспаление начинается при избыточной выработке некоторых ферментов в сочетании с повышенным давлением в протоках железы. Лишние ферменты попадают в общий кровоток, негативно влияя на работу мозга, почек и других внутренних органов.

Причины воспаления поджелудочной железы:

Злоупотребление алкоголем. Более половины наблюдений (с.36-47) панкреатита связано с регулярным потреблением больших доз спиртного.
Панкреатит часто развивается при желчнокаменной болезни, травмах живота, образовании кист в желчных протоках, злокачественных образованиях в железе.
Заболевание может быть побочным эффектом приема некоторых лекарственных препаратов, например, диуретиков.

В группу риска входят диабетики, люди с другими эндокринными патологиями и гепатитом В или С. Иногда панкреатит развивается на фоне беременности или после пересадки почки.

Как алкоголь влияет на работу поджелудочной железы

Алкоголь в организме распадается с образованием ацетальдегидов, которые токсичны для человека. Клетки поджелудочной железы особенно восприимчивы к их губительному воздействию. Кроме того, употребление спиртных напитков может вызывать спазмы и сужение протоков поджелудочной, что приводит к скоплению в ней панкреатического сока. В результате пищеварительные ферменты начинают перерабатывать саму железу, вызывая воспаление. Со временем, если болезнь не лечить, клетки железы погибают (панкреонекроз) и заменяются рубцовой тканью, орган теряет способность функционировать, как раньше.

Важно понимать, что вид напитка и его качество в данном случае не имеют значения. Если напиток содержит алкоголь, он вреден. Особенно негативно на работе поджелудочной железы может сказываться употребление спиртного совместно с жирной пищей или пищей с высоким гликемическим индексом, так как эти продукты создают дополнительную нагрузку на орган.

У большинства моих знакомых поставлен диагноз «панкреатит», но они не пьют спиртное и ни разу не попадали в больницу с сильным болями. Что не так?

Скорее всего, как и многим другим россиянам, диагноз панкреатита в такой ситуации поставили исключительно по результатам УЗИ. Грамотный специалист по ультразвуковой диагностике не станет устанавливать диагноз за терапевта, гастроэнтеролога или хирурга. Он только опишет изменения и предложит коллеге самому интерпретировать изменения поджелудочной железы. Нередко так называемые диффузные изменения поджелудочной железы становятся поводом поставить диагноз панкреатита человеку вообще без каких-либо симптомов. Это неправильно.

Достоверно судить о панкреатите при УЗИ, строго говоря, можно только обнаружив явные осложнения заболевания — сужения и расширения протока, кальцинаты, кисты.

Да и у ультразвукового метода, как у любого способа диагностики, возможности не безграничны. При настоящем панкреатите предпочтение отдаётся магнитно-резонансной или эндоскопической холангиопанкреатографии. При этих методах получают очень точное изображение протоков поджелудочной железы.

Панкреатит: причины, симптомы и лечение

Диффузные изменения поджелудочной железы чаще всего оказываются довольно безобидным накоплением в железе жировой ткани. При отсутствии типичных симптомов хронического панкреатита — изматывающей боли после еды у человека, уже перенёсшего когда-то острый панкреатит, такая ультразвуковая картинка должна всего лишь стать поводом проверить холестерин и, возможно, активнее бороться с избыточной массой тела. Кроме того, очень часто за хронический панкреатит принимают самые частые заболевания в гастроэнтерологии — функциональные расстройства, например синдром раздражённого кишечника. Это неопасное, но очень неприятное заболевание, при котором кишка становится слишком чувствительна к растяжению газом и пищей, реагируя спазмом (коликами). Очень часто такая функциональная боль (то есть боль, не связанная с воспалением или опухолью) возникает у людей, пребывающих в постоянном стрессе. Потому и лечение функциональной боли — это не только приём лекарств-спазмолитиков и других гастроэнтерологических препаратов, но и работа с психоэмоциональным состоянием: когнитивно-поведенческая психотерапия, увеличение физической активности и даже йога.

8(3537)22-44-03

Диагностика и лечение патологий поджелудочной железы (Александров)