Плеврит легких: симптомы и лечение. Чем лечить плеврит

Плеврит

Плеврит – воспалительная патология, развивающаяся на серозной оболочке легких. В основном недуг возникает как осложнение многих болезней различных систем организма.

Во время прогрессирования воспаления в плевральной полости может скапливаться жидкость, такое состояние называют экссудативным плевритом, если собирается гной, то речь идет о гнойном типе недуга. Иногда у пациентов диагностируется сухой или фибринозный вид заболевания – это когда между слоями плевры отлаживаются фибрин.

В зависимости от причин развития существует неинфекционный и инфекционный плеврит. Развитие первого варианта провоцируют заболевания соединительной ткани, тромбоэмболия легочной артерии, инфаркт миокарда, лейкозы, опухоли плевры, почечная недостаточность и другие патологии.

Первопричины плеврита инфекционной природы:

• Синегнойная палочка, стафилококки, пневмококки и другие неспецифические бактерии.
• Микоплазменные, паразитарные, а также вирусные инфекции.
• Бруцеллез, брюшной или сыпной тиф, туляремия, сифилис.
• Бластомикоз, кандидоз и другие грибковые инфекции.
• Туберкулез.

Патологические микроорганизмы в плевральную полость могут попадать различными путями. У многих пациентов инфицирование происходит контактно-бытовым способом или через кровь. Прямое проникновение бактерий и грибков происходит при ранениях, а также травмах грудной клетки.

КЛАССИФИКАЦИЯ ПЛЕВРАЛЬНОГО ВЫПОТА

Транссудат формируется вследствие увеличения гидростатического или снижения осмотического давления. Жидкость пропотевает через непораженные плевральные мембраны.

Экссудат накапливается при поступлении жидкости и белка через повреждённый барьер с повышенной проницаемостью.

Метастатический плеврит — лечение и прогнозы

Для облегчения состояния пациента необходимо удалить жидкость из плевральной полости. Для этого используют торакогенез (плеврогенез) — инвазивную процедуру, при которой через прокол в грудной клетке откачивают содержимое. Делают это постепенно, чтобы резкие изменения не вызвали ухудшения состояния. Эта же диагностическая методика используется, если человек не испытывал дискомфорта, а скопления выпота были обнаружены при профилактическом осмотре — в таком случае удается определить состав жидкости и соответствующий диагноз.

Химиотерапия, системная и внутриплевральная, используется для подавления размножения раковых клеток. Иммунотерапия поддерживает собственные силы организма. Иногда вводят склерозирующие вещества, делающих листки плевры менее проницаемыми, чтобы снизить риск повторного скопления жидкости. Выбор лечебной тактики осуществляется индивидуально, с учетом состояния пациента, специфики первичного очага, метастазов, динамики и т. д.

При своевременном начале комплексного лечения в более чем 60 % случаев отмечается улучшение, в примерно 40 % положительный эффект стабилен. В то же время наличие метастазов с плевритом или другими проявлениями свидетельствует о поздних стадиях рака, который несет высокие риски рецидивов. Поэтому наблюдение у врача обязательно. Диагностику, лечение, реабилитацию онкобольных проводят в Клинике НАКФФ. Записаться на предварительную консультацию можно через специальную форму на сайте или по телефону +7 (495) 259-44-44.

Диагностика:

• сбор анамнеза;
• рентгенография органов грудной клетки;
• пункция (исследование мокроты);
• компьютерная томография;
• ультразвуковое исследование;
• плевральная пункция;
• торакоскопия;
• общий анализ крови;
• биохимический анализ крови;
• общий анализ мочи;
• исследование плеврального содержимого.

Врач-пульмонолог подбирает индивидуальную программу лечения, исходя из результатов лабораторных исследований, постановки диагноза и степени тяжести заболевания. Доктор может назначить антибиотики, может предложить некоторые нестероидные противовоспалительные препараты, болеутоляющие препараты, а также средства от кашля. Помимо всего прочего, облегчить самочувствие поможет полулежащее состояние на больной стороне с мягкой подушкой под головой. Рекомендуется проведение иммунодепрессивной и иммуномодулирующей терапии. Для облегчения боли при сухом плеврите используется бинтование грудной клетки эластичными бинтами. При значительном накоплении жидкости в полости плевры назначают мочегонные средства. При тяжелом течении плеврита проводят внутривенную инфузионную терапию. В качестве физиотерапевтических процедур можно использовать согревающие компрессы и массаж грудной клетки, электрофорез и ультрафонофорез, парафинотерапия, инфракрасное облучение и аэротерапия. Если наблюдается выпот, то может понадобиться дренаж плевральной полости, который заключается в установке трубки, отводящей жидкость. А также противовоспалительные, противовирусные препараты, витаминотерапию, диету.

Постановка диагноза

Наиболее простой и быстрый метод диагностики плеврального выпота при раке – рентгенография грудной клетки. Пораженный участок является затемненным и позволяет судить о количестве жидкости. Для постановки более точного диагноза назначается компьютерная томография с контрастом. Данная процедура позволяет определить наличие выпота и оценить стадию прогрессирования рака.

При необходимости назначается торакоскопия. Процедура является малоинвазивной и подразумевает введение специального инструмента в грудную клетку. На его конце находится видеокамера, с помощью которой удается визуализировать имеющееся нарушение. При проведении торакоскопии проводится биопсия.

В обязательном порядке проводится лабораторная диагностика:

• анализ крови для оценки уровня общего белка, выявления анемии и повышения уровня кальция;
• цитология плевральной жидкости для выявления злокачественных клеток;
• биохимическое исследование выпота для определения pH, глюкозы, белка и лактатдегидрогеназы.

В клинике «Медскан» в Москве для диагностики плеврального выпота используется современное оборудование экспертного класса. Для постановки диагноза используются инструментальные и лабораторные методы исследования. Пациенту назначаются только те диагностические процедуры, которые действительно необходимы для составления оптимальной лечебной тактики.

Код по МКБ-10

Плеврит — воспаление плевральной полости — не является самостоятельным заболеванием, а осложняет течение другой патологии: легких, сердца, средостения; реже — грудной стенки и поддиафрагмального пространства, еще реже формируется при мезоэпителиоме плевры.

Клиническая картина складывается: из утяжеления течения основного заболевания и развития синдрома компрессии легкого, при нагноениях дополнительно формируется синдром интоксикации. При скоплении серозного или геморрагического экссудата до 200 мл клинических проявлений почти нет. При обычной рентгенографии грудной клетки стоя такой выпот не выявляется, но при использовании феномена Лейка (при рентгенологическом исследовании больного на трохоскопе переводят из положения стоя в лежачее: отмечается равномерное снижение прозрачности легочного поля). При скоплении; экссудата до 500 мл местные изменения выражены мало: чувство тяжести, умеренная боль при глубоком дыхании и кашле; перкуторно — притупление звука; аускультативно — ослабление дыхания. На рентгенограммах выявляется гомогенное, интенсивное затемнение соответственно скоплению жидкости (при рентгеноскопии рентгенолог может наметить оптимальную точку для пункции).

Только скопление больших объемов экссудата дает развитие, синдрома компрессии легкого: одышку, синюшность лица и верхней половины туловища, акроцианоз, тахикардию и другую явную симптоматику скопления экссудата. На рентгенограммах выявляется гомогенное интенсивное затемнение, если компрессия напряженная (воздухом или экссудатом), выявляется смещение средостения в сторону, противоположную затемнению. Формируется сердечная и дыхательная недостаточность.

По клинике выделяют 3 ведущих синдрома плевритов:

• Сухой плеврит, который морфологически характеризуется утолщением листков плевры и выпадением на стенки фибрина (затем на этом месте формируются соединительнотканные тяжи, пленки, бугорки или плевральные листки спаиваются между собой — плевродез).

Больной жалуется на острую боль в грудной клетке, чаще в базальных отделах, усиливающуюся при кашле и глубоком дыхании. При осмотре положение вынужденное, на больном боку, щадят грудную клетку при движениях, стоя наклонены в сторону плеврита (симптом Шепелъмана). Дыхание поверхностное, учащенное до 24 в минуту, без одышки. Температура субфебрильная. Пальпация грудной клетки болезненная, отмечается крепитация.

Пальпаторно отмечается болезненность трапециевидных мышц (симптом Штернберга), межреберных мышщ (симптом Поттенджера). При апикальном расположении возможно развитие симптома Бернара-Горнера (энофтальм, псевдоптоз, миоз). Изменения перкуторного звука не отмечается. Аускультативно выявляется шум трения плевры, который может быть слышен на расстоянии (симптом Щукарева). Продолжительность процесса 2-3 недели, более раннее стихание болей свидетельствует о накоплении жидкости.

• Выпотной (экссудативный, реактивный) плеврит формируется преимущественно при легочной, гипертензии, которая может быть вызвана сердечной недостаточностью (кардиогенный выпот), патологией в легком или плевре (ушиб легкого, мезоэпителиома, воспалительный процесс в легком) — пневмонический выпот, патологическим процессом в грудной стенке, поддиафрагмальном пространстве, средостении. Развивается такой плеврит быстро и течет остро.

Клиника характерна. Боли в груди незначительные, беспокоит чувство тяжести, усиливающееся при кашле, глубоком дыхании. Частота дыханий 24-28, в минуту с одышкой набуханием вен шеи. Положение вынужденное, на больном боку, чтобы уменьшить давление на средостение. Цвет лица багровый, цианоз губ, языка, акроцианоз — усиливаются во время кашля. Поражённая половина грудной клетки отстает в акте дыхания, увеличена в объеме, иногда отмечается смещение мечевидного отростка в сторону, противоположную выпоту (симптом Питреса). Кожа в нижней половине грудной клетки, в сравнении с противоположной стороной, отечна, кожная складка толще (симптом Винтриха). После нескольких глубоких дыханий появляется подергивание верхней части прямой мышцы живота (симптом Шмидта).

Во время кашля над выпотом выбухают межреберные промежутки и слышен шум плеска (симптом Гиппократа).

При надавливании в этих местах на межреберные промежутки появляется ощущение движения жидкости и боль (симптом Кулекампфа). Перкуторно над жидкостью тупой звук, но над зоной перкуторной тупости выявляется чрезмерно явный тимпанит (симптом Шкоды); при изменении положения меняется тональность тупого звука (симптом Бирмера). Голосовое дрожание и бронхофония усилены (симптом Бачелли). Аускультативно отмечается ослабление дыхания, может быть слышен шум плеска, особенно при покашливании. При больших скоплениях экссудата может проводиться трахеальное дыхание. Хрипы слышны только при патологии легких.

Подтверждают наличие выпота рентгенографией или рентгеноскопией — выявляется гомогенное, интенсивное затемнение. При свободном выпоте оно имеет горизонтальную границу (при гидротораксе и серозном экссудате может быть и по линии Демуазо) с локализацией в синусах чаще косто-диафрагмальном. При отграниченном выпоте положение и форма затемнения различные. В сомнительных случаях можно произвести ультразвуковое исследование для подтверждения наличия именно свободной жидкости. Для определения характера выпота и проведения цитологического исследования проводят пункцию плевральной полости (помните, что осумкованные экссудаты может пунктировать только торакальный хирург и то под рентгенконтролем).

Симптомы и виды плеврита легких

Кашель и одышка — традиционные признаки проблем в дыхательной системе. Кроме того, присутствует частый пульс, бледность кожных покровов и их синеватый оттенок, особенно в области носогубного треугольника, дыхание становится свистящим и ослабленным с одной стороны. Слабость, незначительно повышенная температура, не снижающаяся при приеме жаропонижающих и антибиотиков, потеря веса характерны для раковых заболеваний на поздних стадиях. Похожая симптоматика присутствует и при сухом плеврите, причиной которого могут быть различные инфекции, болезни легких и пищеварительной системы — основные отличия в характере кашля и боли. При гнойной разновидности в выпоте в плевральной области присутствует гной, а температура тела повышается до 39–40⁰ — в ряде источников ее считают разновидностью экссудативной формы. При онкологии жидкость довольно часто скапливается с обеих сторон.

Для точного установления диагноза проводят комплексное обследование, в которое входят:

• анализы крови, мочи, осмотр, прослушивание и т. д.;
• рентгенография, УЗИ;
• МРТ;
• плевральная пункция — одновременно уменьшает количество жидкости в полости, что облегчает состояние больного, и используется для исследования ее состава.

Таким образом обнаруживаются метастазы и места скопления выпота, содержание в нем эритроцитов, лейкоцитов, раковых клеток, гноя и т. д., выявляются первичные и вторичные опухоли.

Нам доверяют 9500 пациентов ежегодно.

TNM классификация

Общепринятым на сегодняшний день является следующий алгоритм лечения пациентов с локализованной, гистологически подтвержденной формой мезотелиомы: проведение двух курсов индукционной полихимиотерапии цисплатином или пеметрекседом с последующей оценкой эффекта. При стабилизации опухолевого процесса или при частичном регрессе – выполнение оперативного вмешательства.

Мезатилиома плевры. Торакоскопия

В хирургическом торакальном отделении НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова, которое является одним из наиболее компетентных в России центров по лечению больных злокачественной мезотелиомой плевры, разработана методика мультимодального лечения этого заболевания. Пациентам с подозрением на мезотелиому выполняется видеоторакоскопия, биопсия париетальной и висцеральной плевры, лимфатических узлов. При гистологическом подтверждении диагноза и локализованной форме заболевания – проводится предоперационная полихимиотерапия, целью которой служит уменьшение распространенности опухолевого процесса и злокачественного потенциала опухолевых клеток. После предоперационной подготовки выполняется оперативное вмешательство в объеме расширенного удаления легкого вместе с листками плевры или радикальной плеврэктомии (полное удаление париетальной и висцеральной плевры с сохранением легочной ткани). Затем на операционном столе проводится фотодинамическая терапия (фотохимическое уничтожение невидимых глазу микроочагов опухолевого роста) и длительная внутриплевральная гипертермическая перфузия плевральной полости химиотерапевтическими препаратами (цислпатин или пеметрексед) с помощью аппарата искусственного кровообращения. Эти новейшие медицинские технологии способствуют повышению радикальности хирургического вмешательства и доводят отдаленные результаты лечения до уровня мировых. Лечение мезотелиомы плевры в отделении торакальной онкологии проводится в рамках оказания высокотехнологичной медицинской помощи по квотам, т.е. бесплатно для пациентов.

В отделении также проводятся международные клинические исследования, направленные на улучшение результатов лечения пациентов с распространенными формами мезотелиомы, а также при неэффективности стандартной химиотерапии.

Список литературы:

1. Бычков М.Б., Абдуллаев А.Г., Багрова С.Г., Барболина Т.Д., Борисова Т.Н., Владимирова Л.Ю.и соавт. Практические рекомендации по лекарственному лечению мезотелиомы плевры, брюшины и других локализаций. Злокачественные опухоли : Практические рекомендации RUSSCO #3s2, 2019 (том 9). С. 55-67.
2. Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России (АОР, 2018) https://oncology-association.ru/clinical-guidelines
3. Карпенко Т.Д., Козлов Н.А., Любченко Л.Н. и др. Анализ экспрессии белка PD-L1 в клетках злокачественной мезотелиомы плевры. Российский онкологический журнал. 2018;23(1):4–9.
4. Егоренков В.В. Изолированная гипертермическая химиоперфузия в лечении опухолей различных локализаций. Практическая онкология. 2015; 16(4):157-161.
5. Руководство по химиотерапии опухолевых заболеваний/ под ред. Н.И. Переводчиковой, В.А. Горбуновой. – 4-е изд., расширенное и дополненное. – М.: Практическая медицина, 2018.-688с.
6. Рациональная фармакотерапия в онкологии: руководство для практикующих врачей/под.ред. М.И.Давыдова, В.А.Горбуновой. – М.: Литтерра, 2017. – 880с. (Серия «Рациональная фармакотерапия»).
7. Лазарев А.Ф., Григорук О.Г.,Базулина Л.М, Музалевский П.Н., Кравцов В.Ю. Мезотелиома плевры: этиология, заболеваемость, диагностика, лечение, выживаемость. Российский онкологический журнал. 2013;5:15-20.

Автор:
Бриш Н.А.
Врач-онколог отделения краткосрочной химиотерапии
ФГБУ «НМИЦ онкологии им.Н.Н. Петрова»

Под научной редакцией:
Гельфонд М.Л.
д.м.н, врач-онколог, старший научный сотрудник НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова