Волчанка: причины болезни и симптомы

Системная красная волчанка: эпидемиология, отдаленные исходы и бремя болезни

Моисеев С.В. Клиника им. Е.М. Тареева, Первый МГМУ им. И.М. Сеченова (Сеченовский Университет), Москва , Новиков П.И. Клиника им. Е.М. Тареева, Первый МГМУ им. И.М. Сеченова (Сеченовский Университет), Москва , Буланов Н.М. Клиника им. Е.М. Тареева, Первый МГМУ им. И.М. Сеченова (Сеченовский Университет), Москва

В странах Европы заболеваемость системной красной волчанкой (СКВ) составляет 1,5-4,9 на 100000 человеко-лет, а распространенность – от 30 до 70 на 100000 населения. Благодаря иммуносупрессивной терапии выживаемость больных СКВ за последние 50 лет значительно увеличилась, а в структуре причин смертности уменьшилась доля проявлений активности заболевания и возросла роль инфекций и сердечно-сосудистых заболеваний. Хотя при СКВ могут наблюдаться как многолетние ремиссии, так и постоянное сохранение воспалительной активности, у 70% пациентов течение заболевания характеризуется чередующимися обострениями и ремиссиями. Ежегодно средне-тяжелые или тяжелые обострения развиваются примерно у каждого третьего больного. Повторные обострения СКВ, осложнения иммуносупрессивной терапии и сопутствующие заболевания приводят к накоплению повреждения органов, которое сопровождается увеличением риска смерти. СКВ вызывает значительное ухудшение качества жизни, коррелирующее как с активностью заболевания, так и с повреждением органов. Самым частым симптомом, причиняющим пациентам наибольшее беспокойство, является усталость. Подавление активности СКВ приводит к улучшению исходов заболевания, в том числе снижению смертности, риска обострений, повреждения органов, частоты госпитализаций и затрат и улучшению качества жизни. Важную роль в лечении СКВ по-прежнему играют глюкокортикостероиды, хотя их применение по возможности следует ограничивать, в частности путем назначения иммуносупрессивных/противовоспалительных препаратов, обладающих стероидосберегающей активностью. Большое значение для дальнейшего улучшения отдаленных исходов СКВ имеют лечение и профилактика инфекций и сердечно-сосудистых заболеваний.

Термин «волчанка» (lupus) использовали для обозначения некоторых поражений кожи еще несколько столетий назад, однако представления о красной волчанке как о системном заболевании сформировались только в начале XX века благодаря работам M. Kaposi, W. Osler, E. Libman, B. Sacks и др. В 40-х гг. прошлого столетия P. Klemperer предложил концепцию диффузных заболеваний коллагена, к которым была отнесена и системная красная волчанка (СКВ). В нашей стране большой вклад в изучение СКВ внесли Е.М. Тареев и его ученики (В.А. Насонова, О.М. Виноградова, И.Е. Тареева и др.), которые изучали весь спектр многообразных проявлений этого заболевания и аутоиммунных механизмов его развития. Крупнейшим достижением в изучении СКВ стало применение глюкокортикостероидов, за разработку которых P. Hench, работавший ревматологом в клинике Мейо, и два биохимика были удостоены Нобелевской премии. Уже в начале 60-х гг. эти препараты начали использовать для лечения СКВ и других ревматических заболеваний в институте ревматологии АМН и клинике, которая сегодня носит имя Е.М. Тареева [1].

В первой половине прошлого века СКВ встречалась очень редко. По словам Е.М. Та реева: «До 1949 г. мне, несмотря на многолетние контакты с дерматологами, не пришлось видеть больной СКВ», в то время как сегодня количество больных СКВ в мире исчисляется миллионами. В статье рассматриваются эпидемиология СКВ, современные особенности ее течения и отдаленные исходы, влияние проявлений заболевания на качество жизни, структура причин смертности.

Волчанка — что это за болезнь?

Волчанка — это аутоиммунное заболевание, наиболее известное по таким симптомам, как сыпь на лице в форме бабочки, постоянная усталость и боль в суставах. Однако это далеко не все симптомы, которыми характеризуется патология, и часть их проявлений могут грозить инвалидностью и гибелью.

Наиболее распространенная форма волчанки — системная красная волчанка (или сокращенно СКВ) может вызывать сильнейшее воспаление практически в каждом органе тела. По течению болезнь может быть легкой, умеренной или тяжелой. В некоторых случаях осложнения волчанки могут быть смертельными.

По происхождению волчанку относят к аутоиммунным заболеваниям, при которых страдает работа иммунной системы. Вместо инфекционных агентов (вирусов, грибков или микробов) иммунитет атакует собственные здоровые клетки, провоцируя повреждение тканей, боль и воспаление. Почему организм проявляет агрессию против самого себя, ученым до сих пор доподлинно не известно.

Болезнь-бабочка

Волчанка среди всех аутоиммунных заболеваний стоит особняком. Это, в первую очередь, касается самой избирательной формы распространения: болезнь чаще всего поражает молодых женщин. Конечно, у мужчин, детей и пожилых людей тоже может развиться волчанка, но случается это в 10-15 раз реже.

Как и при других аутоиммунных заболеваниях, точная причина волчанки неясна. И зачастую не всегда даже выявляется наличие этой болезни, люди годами лечатся от иных патологий, пока не сформируются серьезные осложнения. Поскольку при таком состоянии иммунная система может атаковать мозг, сердце, кожу или суставы, у каждого пациента своя история заболевания. И типичная «бабочка» на лице возникает не у всех, что затрудняет диагностику.

Патология очень серьезная, и ущерб от нее может выходить далеко за рамки физического недомогания. Волчанка может нарушить профессиональную и личную жизнь относительно молодых пациентов, которые еще учатся в школе или только начинают свою карьеру и строят семью.

Но если диагноз поставлен быстро и человек постоянно получает помощь и поддержку в предотвращении обострений болезни и прогрессировании симптомов, то он может вести полноценную, продуктивную жизнь. Но важно знать о своей проблеме как можно больше.

У всех ли возможна волчанка?

Ученые много лет изучают это сложное заболевание, и выяснили, что далеко не все люди рискуют заболеть ею, риски развития волчанки различаются в зависимости от пола, возраста, семейной истории и дополнительных факторов. Однако уже известно точно, что около 90% взрослых людей, страдающих волчанкой, — это женщины. Чаще всего проблема выявляется в возрасте от 15 до 45 лет. Хотя рискуют заболеть многие женщины, но наличие членов семьи с аутоиммунным заболеванием, включая как саму волчанку, так и другие болезни аутоиммунного спектра, увеличивает риск волчанки.

Раньше, еще 20-30 лет назад, диагноз волчанка звучал практически как приговор. Продолжительность жизни при ней была невысока. Но сегодня у большинства людей, страдающих волчанкой, нормальная продолжительность жизни. Этот отрадный факт эксперты связывают с улучшением диагностики и лечения болезни. Пятилетняя выживаемость увеличилась примерно до 90% в последние десятилетия, а риск серьезных осложнений снизился в 5-7 раз.

Типы болезни: это важно для прогноза!

Важно знать, что существуют четыре различные формы волчанки. Это разделение важно для диагностики и подбора лечения и прогнозов.

Системная красная волчанка или сокращенно СКВ является наиболее распространенным типом волчанки. Слово «системная» относится к широко распространенным телесным последствиям этой формы заболевания. Этот тип волчанки может влиять не только на кожу, но и на суставы, внутренние органы.

Кожная красная волчанка. Эта форма волчанки, которая ограничена кожей, вызывает различные высыпания и другие изменения кожи.

Лекарственная красная волчанка. Некоторые лекарства, такие как изониазид (противотуберкулезный препарат), прокаинамид (противоаритмический препарат) и миноциклин (антибиотик), вызывают волчаночные проявления, которые обычно проходят после прекращения приема препарата.

Волчанка новорожденных. Это редкое состояние может повлиять на новорожденных девочек. Симптомы обычно возникают и быстро исчезают в первые несколько месяцев после рожения, хотя в очень редких случаях у детей с этим расстройством может развиться серьезное заболевание сердца, называемое врожденной блокадой сердца.

Дискоидная красная волчанка у мужчин

По статистике, данный вид красной волчанки отмечается у женщин чаще, чем у мужчин. Из 200 случаев болезни всего 3 касаются мужчин. Также известно, что у блондинов эту болезнь находят чаще, чем у брюнетов. Болезнь встречается часто в странах морским прохладным климатом и высокой влажностью. В тропическом климате дискоидная волчанка не так часто встречается, хотя там активно ультрафиолетовое излучение. Исследователи объясняют этот феномен более смуглой кожей местных жителей.

Распространенность заболевания среди женщин объясняется тем, что у лиц женского пола кожа более утонченная и нежная, а также у них гораздо активнее проходят гормональные процессы в организме. Среди причин женской заболеваемости КВ также беременности и первое время после родов.

Дискоидная красная волчанка фиксируется в основном у женщин от 20 до 40 лет. А среди мужчин, детей и пожилых людей всего 3% случаев болезни.

Когнитивные расстройства и деменция

В литература [27, 44, 51, 59, 84] существует большой разброс показателей, касающихся частоты когнитивных нарушений. В одной из первых публикаций [25] была указана очень высокая частота когнитивных расстройств при СКВ — 66%. В более поздних работах, как видно из табл. 4, приведены колебания — от 12 до 81%, что перекрывает указанный показатель. Значительные вариации величин частоты, по-видимому, зависят от полового и возрастного состава изучавшихся групп больных СКВ, объема исследуемой выборки пациентов и отсутствия единых подходов к их диагностике и собственно методов определения частоты.

Выраженность когнитивных нарушений при СКВ также весьма вариабельна — от минимальной когнитивной дисфункции до деменции [6, 21, 44, 59, 111]. В 2001 г. Н. Ainiala и соавт. [6] провели популяционное исследование в Финляндии по выявлению частоты когнитивных расстройств по критериям ACR среди пациентов с СКВ в возрасте 16-65 лет с применением целенаправленного нейропсихологического тестирования. Авторы обнаружили также расстройства у 81% пациентов с СКВ, причем в 38% случаев когнитивные нарушения были достаточно выраженными. При изучении когнитивных расстройств R. Вгеу и соавт. [21] при обследовании 67 пациентов с СКВ отсутствие нарушений зарегистрировали у 21%, легкие когнитивные расстройства — у 43%, умеренные — у 30% и деменцию — у 6%; более выраженными по сравнению с когнитивными расстройствами были изменения визиомоторных реакций, вербальной и зрительной памяти. По данным других авторов [18, 55], когнитивные расстройства имеются у 4,7-27% пациентов.

Отмечена разная динамика когнитивных нарушений у пациентов с СКВ: они могут достаточно быстро исчезать или, напротив, прогрессировать, приводя к необратимому дефекту. При этом соответствующие изменения не зависят от других клинических проявлений [27, 53, 59, 140]. Достаточно противоречивыми являются данные литературы [26, 43] о наличии связи когнитивных расстройств с активностью основного иммунопатологического процесса, наличием и отсутствием васкулита в анамнезе. Во многих публикациях [15, 71, 72, 78, 120, 140, 150] в качестве возможных причин развития когнитивных нарушений и деменции рассматриваются сосудистые нарушения (васкулопатия и/или васкулит сосудов различного калибра, которые могут вызывать множественные микроинфаркты в коре и белом веществе головного мозга или быть причиной инфаркта в стратегических для когнитивных функций зонах коры), реже развитие лейкоэнцефалопатии, а также опосредованное влиянием антител воздействие на функционирование нейронов. В ряде работ [21, 49, 67, 68, 82, 96, 135, 143, 155] была отмечена достоверная связь между наличием когнитивных нарушений и уровнем лимфоцитотоксических антител, анти-β2-GР1 и анти-Р антител (антитела к рибосомальному белку P) и показано, что а-ДНК и антитела к NMDA-рецепторам являются причиной гибели нейронов.

По данным Е. Leritz и соавт. [92], пациенты с положительными титрами АФЛА — ВА) дают худшие результаты по нейропсихологическим тестам на концентрацию, пространственную ориентацию и память. Некоторые авторы [52, 153] не исключают роль антител в развитии когнитивных расстройств у больных СКВ, основываясь на том, что антитела могут проникать через ГЭБ и непосредственно воздействовать на нервную ткань.

Красная волчанка слизистых оболочек

Может развиваться одновременно или предшествовать поражению кожи. Эта форма заболевания редко своевременно диагностируется (в 10-50% случаев). Высыпания чаще наблюдаются на слизистой оболочке полости рта, но могут локализоваться в полости носа, на гениталиях, конъюнктиве. Элементы представлены гиперемическими пятнами, папулами синюшно-красного цвета, покрытыми белесоватыми наслоениями, редко — пузырями. Возможно развитие болезненных эрозий и язв. Разрешение высыпаний часто сопровождается формированием рубцов или рубцовой атрофии.

Элементысыпи представлены эритематозными папулами и небольшими бляшками в области плеч, верхней части груди и спины, редко — на коже лица, ушных раковин, волосистой части головы, которые могут сливаться между собой. На поверхности пятен и бляшек имеются плотно сидящие чешуйки и незначительный гиперкератоз, усиливающийся в области устьев волосяных фолликулов.

Причины повышенного уровня

В следующих случаях обнаруживается высокий уровень волчаночного коагулянта в крови пациента:

• иммунопатологические состояния;
• инфекционные процессы (временный ложноположительный результат);
• прием определенных медикаментов;
• медикаментозное снижение коагуляции, прием неспецифических ингибиторов при онкологических патологиях;
• ложный положительный результат у здорового человека.

Врач не может обойтись без уточняющих исследований. В первую очередь это лабораторный тест на иммуноглобулины к кардиолипину. Другие критерии включают обнаружение ложного положительного результата теста RW, положительный тест на реакцию Кумбса, увеличение уровня антинуклеарного фактора. Проводятся общий анализ крови, биохимия, коагулограмма. Если есть симптомы формирования тромбов, проводится ультразвуковая визуализация. Обследование вынашивающей ребенка пациентки также включает выполнение ультразвука с применением допплерографии для оценки кровообращения в матке и плаценте.

Причины

Системная красная волчанка (СКВ) относится к аутоиммунным болезням. Это говорит о том, что иммунитет человека ведет себя агрессивно по отношению тканей собственного организма, отторгая их, как чужие. Волчанка не относится к инфекционным болезням. До сих пор учеными так до конца и не изучен факт отторжения иммунитетом собственных тканей. Предположительно, этот процесс вызван генетическим сбоем работы иммунитета. Однако, многие ученые умы полагают, что аутоиммунную реакцию провоцирует влияние на человеческий организм сочетания целого ряда различных факторов.

Гормоны эстрогены причислены к причинам возникновения волчанки. Это связано с тем, что по статистике, женский пол больше подвержен болезни СКВ. Не смотря на пиковое значение гормонов, достигаемое в организме женщины в период ее беременности, заболевают они чаще всего после 45 лет при низком уровне эстрогенов.

Излишний ультрафиолет является причиной возникновения или рецидивом волчанки.

Некоторые медицинские препараты относятся к триггерам волчанки.

Курение может увеличить риск заболевания СКВ. Если больной пациент является активным курильщиком, прогноз его жизни ухудшается в разы.

К триггерам СКВ относятся некоторые инфекционные болезни, такие, как гепатит С, цитомегаловирус и парвовирус среди взрослого населения планеты, вирус Эпштейн-Барра у детей.

Также причиной заболевания может стать интоксикация такими химическими соединениями, как трихлорэтиленом.

К факторам группы риска можно отнести:

• женщин;
• все люди от 15 до 45 лет;
• люди, относящиеся к негроидной расе;
• присутствие в родословной больных волчанкой;
• прием медицинских препаратов, вызывающих появление СКВ.

Прогноз и профилактика

Излечиться от СКВ невозможно. При качественном, полноценном лечении показатель 10-летней выживаемости составляет порядка 80% больных, 20-летней – около 65%. При этом более чем у половины всех пациентов развиваются необратимые поражения внутренних органов, более чем у 20% – тяжелая почечная недостаточность. Основные причины смерти при СКВ: тяжелые сопутствующие инфекции, поражения ЦНС и сердечно-сосудистые заболевания, тромбозы.

Профилактика СКВ направлена на поддержание здорового образа жизни, отказ от вредных привычек, регулярные контрольные осмотры у лечащего специалиста и лабораторные обследования.

Питание при системной красной волчанке

При СКВ существенно возрастает риск развития остеопороза (снижения плотности костей), сахарного диабета и атеросклероза кровеносных сосудов. В связи с этим рекомендуется повысить потребление продуктов с высоким содержанием кальция и витамина D (молоко, сыры, йогурты, злаки и зерновые, бобовые, лосось, сардины и другие жирные сорта рыбы), а также ограничить потребление продуктов, богатых жирами и холестерином (субпродукты, красные сорта мяса, фаст-фуд).