Тройная терапия двумя длительно действующими бронходилататорами и ингаляционным глюкокортикостероидом при ХОБЛ
Пациентам с тяжелым и очень тяжелым течением хронической обструктивной болезнилегких (ХОБЛ) и высоким риском обострений,не отвечающим на лечение двумя длительно действующими бронходилататорами или бронходилататором в комбинации сингаляционным глюкокортикостероидом (ИГКС), рекомендуется тройная терапия длительно действующим антихолинергическим препаратом (ДДАХ), длительно действующим b2-агонистом (ДДБА) и ИГКС. В рандомизированных клинических исследованиях тройная терапия вызывала достоверное снижение частоты средне-тяжелых и тяжелых обострений ХОБЛ, уменьшение степени бронхиальной обструкции и улучшение качества жизни по сравнению со всеми другими схемами терапии. Приведены результаты нескольких крупных контролируемых исследований (TRILOGY, TRINITY, TRIBUTE), в которых были установлены эффективность и безопасность фиксированного комбинированного препарата, содержащего экстра мелкодисперсный беклометазона дипропионат, формотерола фумарат и гликопиррония бромид у больных ХОБЛ тяжелого и очень тяжелого течения.
Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) остается одной из ведущих причин заболеваемости и смертности во всем мире [1], причем в ближайшие десятилетия ожидается дальнейший рост распространенности этого заболевания за счет продолжающегося воздействия факторов риска и постарения населения [2]. По данным программы Burden of Obstructive Lung Diseases (BOLD) и других крупных эпидемиологических исследований, расчетное число случаев ХОБЛ в мире в 2010 году составило 384 млн, а распространенность – 11,7% [3]. Ежегодно от ХОБЛ умирают около 3 млн человек [4], а по прогнозу ВОЗ к 2030 году этот показатель может увеличиться до 4,5 млн человек [5]. В странах Европейского Союза и США прямые затраты системы здравоохранения, связанные с ХОБЛ, достигают 39 млрд евро и 32 млрд долларов, соответственно [6,7]. Основной причиной экономического бремени ХОБЛ являются обострения заболевания, доля которых в структуре общих затрат достигает 40-75% [8,9].
ХОБЛ неизлечима – наша задача с помощью современных способов терапии замедлить ее развитие и облегчить проявления.
Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) – распространенное заболевание, связанное с необратимыми изменениями бронхов и легких, возникающих под влиянием длительного воздействия раздражающих факторов на дыхательные пути. ХОБЛ чаще поражает мужчин после 40 лет, занимает лидирующие позиции среди причин инвалидности. Около 80-90% случаев ХОБЛ связаны с курением, значительная часть вызвана контактом с пылью и мелкодисперсными веществами на вредных производствах.
По данным Европейского респираторного общества, только в четверти случаев заболевание диагностируется своевременно. Как правило, пациенты обращаются за медицинской помощью на поздних стадиях. Это связано с тем, что на ранних этапах ХОБЛ нередко протекает бессимптомно или с не ярко выраженными симптомами, которые не вызывают значительного беспокойства у пациента. В России проживает 1 миллион пациентов с диагностированной ХОБЛ, однако, по результатам подсчетов с использованием эпидемиологических критериев болезни, страдают этой болезнью не менее 11 миллионов россиян.
- Типы ХОБЛ и перспективы терапии
Традиционно выделяют 2 варианта течения ХОБЛ: это эмфизематозный (с поражением альвеол легких) и бронхитический (с симптомами хронического бронхита). Для обоих вариантов характерно наличие кашля и одышки при нагрузках, однако второй тип протекает, как правило, тяжелее и хуже поддается терапии. Болезнь в настоящее время полностью не излечима, но с помощью современных медикаментозных средств возможно замедлить ее развитие и облегчить проявления. В большинстве случаев лечение ХОБЛ требует амбулаторного наблюдения и регулярных визитов пациента к пульмонологу для контроля и коррекции терапии.
Для ХОБЛ характерны обострения, которые нередко требуют госпитализации (в том числе в отделение интенсивной терапии), поскольку могут представлять опасность для жизни пациента. Об обострении ХОБЛ можно говорить, когда пациент испытывает резкое ухудшение самочувствия, продолжающееся не менее двух дней. В это время усиливается кашель и одышка, увеличивается количество отделяемой мокроты. В период обострения, как правило, модифицируется терапия ХОБЛ, назначаются дополнительные лекарства. Подробней о стационаре Ильинской больницы можно узнать здесь.
Важная стратегическая задача лечения пациентов с ХОБЛ – уменьшение риска инфекций. Все пациенты с ХОБЛ нуждаются в ежегодной вакцинации от гриппа и от пневмококковой инфекции. Поскольку главный по распространенности фактор, приводящий к развитию ХОБЛ, – курение и связанный с ним окислительный стресс, отказ от этой привычки может стать основной мерой замедления прогрессирования болезни. Данные многолетних клинических наблюдений свидетельствуют, что отказ от курения может продлить жизнь пациента с ХОБЛ на любой стадии заболевания. В арсенале специалистов Ильинской больницы есть ряд современных методик, которые помогают побороть эту пагубную привычку.
- Стационар на дому и лечение боли
Нередко на выраженных стадиях ХОБЛ пациенты испытывают боль в груди или головную боль (из-за накопления углекислого газа в крови). В этом случае врачи Ильинской больницы проводят терапию боли с помощью подбора современных анальгетиков. На поздних стадиях заболевания пациентам, как правило, требуется постоянная кислородотерапия, а в некоторых ситуациях – необходима вспомогательная вентиляция легких, в том числе – в домашних условиях. Специалисты Ильинской больницы в любой клинической ситуации помогают подобрать наиболее адекватные меры респираторной поддержки пациентов с ХОБЛ. Большая часть необходимых терапевтических мероприятий может быть проведена не только в условиях стационара, но и дома, с максимальным комфортом для больного. Узнать больше.
Симптомы и стадии ХОБЛ
Выделяют несколько классификаций хронической обструктивной болезни легких. На нулевой стадии недуг проявляется сильной секрецией мокроты и постоянным кашлем на фоне неизменной функции легких. Для первой стадии характерны хронический кашель, продукция мокроты и незначительные обструктивные нарушения. В среднетяжелых состояниях можно наблюдать различные клинические симптомы, которые усиливаются при определенной нагрузке. При этом ярко выраженные обструктивные нарушения прогрессируют.
На третьей стадии заболевания при выдохе нарастает ограничение воздушного потока. Можно отметить учащение обострений и усиление одышки. В крайне тяжелых состояниях проявляются тяжелые формы бронхиальных обструкций, которые могут угрожать жизни человека. Развивается легочное сердце и диагностируется опасная дыхательная недостаточность.
Следует упомянуть, что на самых ранних стадиях хроническая обструктивная болезнь легких может протекать скрытно. Зачастую характерная клиника недуга проявляется при среднетяжелых состояниях. Течение ХОБЛ отличается сильным кашлем с одышкой и мокротой. Иногда на ранних стадиях наблюдается эпизодический кашель, сопровождающийся выделением большого количества слизистой мокроты. В этот период также беспокоит одышка при интенсивных нагрузках. Кашель становится постоянным лишь по мере прогрессирования болезни.
С началом присоединения конкретной инфекции наблюдается одышка в покое, а мокрота становится гнойного характера. Течение хронической обструктивной болезни легких развивается либо по эмфизематозному, либо по бронхиальному типу. Многие пациенты с бронхиальным типам болезни жалуются на кашель, обильное отделение мокроты. Можно отметить также интоксикацию, цианоз кожных покровов и опасные гнойные воспаления в бронхах, а также наблюдается значительное выражение обструкции при слабой легочной эмфиземе.
Больные с эмфизематозным типом ХОБЛ отличаются экспираторной одышкой, которая характеризуется затрудненным выдохом. При этом эмфизема легких сильно преобладает над типичной бронхиальной обструкцией. Кожные покровы у пациентов серо-розовые, а грудная клетка имеет бочкообразную форму. Следует упомянуть, что при благоприятном доброкачественном течении все больные доживают до старческого возраста.
В большинстве случаев прогрессирующее развитие болезни осложняется острой дыхательной недостаточностью и пневмонией. Иногда диагностируются спонтанные пневмотораксы, вторичные полицитемии, пневмосклерозы, а также застойная сердечная недостаточность. В очень тяжелых стадиях у некоторых пациентов может развиваться легочное сердце или легочная гипертензия. Абсолютно во всех случаях заболевание ведет к снижению качества жизни и активности.
Как отличить ХОБЛ по симптомам
– Кашель может сопутствовать и другим заболеваниям. В чём особенность кашля при ХОБЛ?
– Действительно, причин кашля десятки. Есть такое выражение: «Кашель – сторожевой пёс бронхиального дерева». У пациентов с хронической обструктивной болезнью лёгких кашель имеет особенности.
Как правило, сначала кашель с выделением небольшого количества слизистой мокроты появляется в утренние часы, постепенно продолжительность кашля увеличивается, и он уже возникает не только утром, но и днём, и вечером. При этом мокрота, как правило, имеет светло-жёлтый или жёлтый оттенок, ее грязно-зелёный цвет говорит о высокой степени воспаления в бронхах.
Нужно насторожиться, когда цвет мокроты становится зеленоватым, увеличивается одышка и появляется температура.
Кашель с мокротой появляется или усиливается при обострении заболевания и сопровождается повышением температуры тела и/или одышкой.
Одышка – основной симптом ХОБЛ. Её уровень, проявление при различной физической нагрузке или, при далеко зашедшей стадии ХОБЛ, без физической нагрузки – один из маркеров тяжести хронической обструктивной болезни лёгких. Выраженность одышки определяется по специальным аналоговым шкалам от 0 до 4, где 0 – это нет одышки, а 4 (высокая степень) – одышка появляется у больного при нагрузке в пределах его жилища. То есть одышка – основной симптом, который характеризует тяжесть заболевания ХОБЛ.
Одышка является субъективным отражением сложных патологических нарушений в бронхолёгочной системе у больного ХОБЛ и дыхательной недостаточности. В то же время причинами одышки при ХОБЛ являются физическая детренированность, целый ряд сопутствующих заболеваний, избыточная масса тела.
Хроническая обструктивная болезнь лёгких – серьёзное заболевание, отличительной особенностью которого является прогрессирующее течение, что приводит к инвалидности человека. Кроме того, каждое обострение ХОБЛ приводит к прогрессированию болезни.
Различают две клинические формы ХОБЛ: бронхитическую и эмфизематозную
Бронхитическая форма ХОБЛ характеризуется преобладанием кашля, выраженной обструкцией бронхов, диффузным синим цианозом и ранними изменениями в сердце (легочное сердце), что приводит к отекам.
При эмфизематозной форме – превалирует тяжелая одышка и гипервентиляция легких, выражен розово-серый цианоз, менее выражена обструкция бронхов, чаще наступает кахексия.
В зависимости от формы заболевания по внешнему виду больных их называют соответственно «синие отечники» и «розовые пыхтельщики».
Различают две фазы заболевания: обострение и ремиссия
Фаза обострения характеризуется ухудшением самочувствия больного на протяжении не менее двух дней, которое наступает внезапно и наличием следующих симптомов: усиление кашля и одышки, увеличение отделяемой мокроты и изменение ее состава (усиление гнойности), изменение дыхания, оно становится свистящим, частым и поверхностным. Также появляются системные признаки воспаления – лихорадка, учащение ЧСС, задержка жидкости и нарушение сознания. Промежутки между фазами обострения являются фазами ремиссии.
О заболевании
Опасность хронического обструктивного заболевания легких кроется в поздней диагностике, связанной с тем, что симптомы его неспецифичны и на начальных стадиях патологического процесса практически незаметны внешне. Тем не менее, не видимое глазом воспаление неуклонно прогрессирует, приводя к необратимым изменениям бронхиальной стенки и нарушению функции бронхов и легких.
ХОБЛ входит в тройку ведущих причин смертности, уступая ишемической болезни сердца и острым нарушениям мозгового кровообращения.
При ХОБЛ нарушается нормальная функция иммунных механизмов, изменяется структура и функция внутренней оболочки бронха. Слизь в бронхах вырабатывается в больших количествах, повышается вязкость слизи, что создает благоприятную среду для роста бактерий и разрушения стенки бронха. Это вызывает нарушение бронхиальной проходимости, формируется эмфизема легких, пневмосклероз, прогрессирует дыхательная недостаточность.
Степень тяжести ХОБЛ определяется нарушением бронхиальной проходимости. Ее, как и в случае с бронхиальной астмой, можно оценить количественно, определяя параметры функции внешнего дыхания. В течении хронической обструктивной болезни легких выделяют 4 стадии, различающихся по клиническим проявлениям и характеру изменений на спирограмме:
- I, или легкая ХОБЛ – проявляется неинтенсивным хроническим кашлем с выделением слизистой мокроты; при спирографии обнаруживается уменьшение соотношения объема форсированного выдоха за 1 с. (ОФВ1) к фактической жизненной емкости легких (ЖЕЛ) менее 70%, а ОФВ1 находится в пределах нормальных значений – более 80% от должного.
- II, или среднетяжелая ХОБЛ – интенсивность кашля с мокротой увеличивается, ОФВ1 – уменьшается, составляя менее 80% от долженствующих значений, ОФВ1/ФЖЕЛ – менее 50%.
- III, или тяжелая ХОБЛ – ОФВ1 равен менее, чем 50% от должной величины, ОФВ1/ФЖЕЛ – менее 30%; кашель с мокротой становится все сильнее, беспокоит пациента практически постоянно в течение дня;
- IV, крайне тяжелая ХОБЛ – ОФВ1 составляет менее 30%, человека беспокоят симптомы недостаточности правого желудочка или хронической дыхательной недостаточности.
Основная причина ХОБЛ — курение
Во второй половине ноября отмечается Всемирный день борьбы с ХОБЛ (хроническая обструктивная болезнь легких). Зачастую люди узнают об этом заболевании только тогда, когда кашель, затруднение дыхания и хрипы в легких становятся нестерпимыми. Ирина Павловна Белоглазова, врач-пульмонолог, руководитель 4-ого терапевтического отделения ГКБ № 52, рассказывает, чем опасна ХОБЛ, как она возникает, почему ее нельзя не лечить. Врач подчеркивает: курение — основной фактор риска развития ХОБЛ. Знание о последствиях коварной болезни, возможно, кому-то поможет избавиться от вредной привычки.
Аббревиатуру ХОБЛ в последнее время приходится слышать все чаще. Однако мы мало знаем об этой болезни.
Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) была выделена в качестве отдельного заболевания только в самом конце ХХ века. Проявления ХОБЛ и бронхиальной астмы похожи, но природа заболеваний разная. Сейчас мы больше знаем о специфике ХОБЛ и используем специальные методы для ее диагностики и лечения. Понимание особенностей развития болезни помогает врачу отслеживать состояние пациента. Наблюдение специалиста важно — ХОБЛ может привести к очень тяжелым последствиям.
Чем опасна ХОБЛ? Как она возникает?
Слово «обструкция» обозначает помеху, преграду. И при бронхиальной астме, и при ХОБЛ происходит сужение просвета бронхов, то препятствует нормальному прохождению воздуха в легкие. В результате возникает одышка, кашель, затрудненное дыхание, хрипы, удушье. При астме сужение бронхов — иммунный ответ организма на попавший в бронхи раздражитель-аллерген. Потом (например, после того, как человек подышал ингалятором), просвет бронха снова расширяется, и неприятные симптомы исчезают. Астма — хорошо контролируемое заболевание при разумном поведении пациента. Иная ситуация при ХОБЛ.
Если посмотреть на бронх в электронном микроскопе, можно увидеть эпителий (слизистую оболочку) с ворсинками, которые движутся, выгоняя всё ненужное наружу и очищая легкие. Если ворсинки повреждаются, очищение не происходит или происходит недостаточно. Потом повреждается и сама стенка бронхов, становится толстой и жесткой. Сужение бронхов при ХОБЛ в отличие от астмы — необратимый процесс.
ХОБЛ — очень коварная болезнь. Большинству астматиков, если они следят за собой, с возрастом не грозит дыхательная недостаточность. При ХОБЛ процесс повреждения бронхов и легких продолжается. Когда воздух проходит точку, где бронх уже сужен, возможен экспираторный коллапс: воздух не может полностью выйти из легких. В результате лёгочная ткань растягивается, теряет эластичность, начинает постепенно разрушаться, что сопровождается возникновением булл (воздушных пузырьков) и развитием эмфиземы. Легкие пациента оказываются перераздутыми. Это не только препятствует нормальному дыханию, но и способствует развитию патологических процессов в органах дыхательной и других систем, поскольку все в организме взаимосвязано.
Каковы причины заболевания?
Основной причиной возникновения ХОБЛ является курение. Воздействие продуктов горения на бронхиальную стенку приводит к ее изменениям. Вероятность возникновения ХОБЛ у курильщика крайне высока. Тем, кто курит и не боится онкологических заболеваний, точно стоит бояться ХОБЛ. Исследования показывают, что смертность от дыхательной недостаточности в результате рака легких — примерно 20%, по причине ХОБЛ — более 23%.
Если пациент не курит, врач, скорее заподозрит другую болезнь. Однако фактором риска для ХОБЛ является и частое пребывание в зоне сжигания биосырья. Повышенная вероятность заболеть есть у поваров, у людей, которые живут или проводят много времени в домах с печным отоплением, там, где продукты сгорания могут попадать в воздух жилого помещения.
Почему надо обращаться к врачу? Многие пациенты с ХОБЛ этого не делают.
Возможно, люди не знают симптомы, на которые стоит обратить внимание. Кто-то боится, что доктор скажет не самые приятные вещи. Первым делом, предложит бросить курить. Узнать, что болезнь неизлечима — тоже невесело. Однако врач, во-первых, правильно диагностирует заболевание. Не все обструктивные нарушения являются проявлениями ХОБЛ или астмы, причиной может быть и онкологическое заболевание, и вирусная инфекция. Во-вторых, врач назначит лечение, которое затормозит прогрессирование ХОБЛ и те страшные последствия, с которыми люди попадают в стационар.
В каких случаях пациенты с ХОБЛ попадают в стационар?
Курильщикам было бы полезно посмотреть на больных с ХОБЛ, вынужденных жить с кислородной подушкой «в обнимку». В больницы попадают люди с инфекционными обострениями, с температурой, кашлем, с гнойной мокротой, усилением одышки, приступами удушья. Со временем болезнь переходит в стадию, когда справиться с ней дома своими силами уже не удается. Мы пытаемся пациентов убедить, объясняем, что будет просто нечем дышать, будут ощущения как у рыбы, выброшенной на берег. Инсультом и инфарктом напугать можно, многие, узнав, что угроза серьезна, бросают курить. ХОБЛ боятся меньше, а зря!
Каковы первые признаки заболевания? Когда надо обращаться к врачу и как диагностируется ХОБЛ?
Первый признак заболевания — одышка, которая возникает сначала при интенсивной, а затем и при обычной физической нагрузке. С развитием болезни одышка беспокоит уже и в покое. Затем появляются признаки кислородной недостаточности — синеют руки, губы, иногда меняется даже внешний вид ногтей и пальцев. Может появится свист и жужжание в легких.
Люди с одышкой далеко не всегда осознают и признают, что у них есть дыхательные проблемы — вроде бы нормально себя чувствуют, надо работать, не хочется болеть. Врачу часто удается понять, что проблемы есть, только путем наводящих вопросов. Однако если человек курит больше 20 лет, и него есть одышка, ХОБЛ весьма вероятна. Всем курящим людям в возрасте после 40 лет (учитывая, что курить начинают примерно в 20 лет) необходимо делать спирометрию — измерение показателей дыхания. Один из параметров, вычисляемых при спирометрии — индекс Тиффно — указывает на возможное наличие необратимой обструкции бронхов. Обструкция может быть вызвана разными причинами, и иногда мы просим пациента прийти на повторный текст через год. Однако, если индекс Тиффно менее 70%, есть одышка и пациент курит, диагноз ХОБЛ не вызывает сомнений. Тогда на основании остальных показателей спирометрии мы обсуждаем выбор ингаляторов для постоянного приёма.
Как лечить ХОБЛ?
Как я уже сказала, полностью остановить процесс нельзя, но можно его существенно замедлить. Делать это надо обязательно, не теша себя примерами знакомых, которые всю жизнь курили и «дожили до 100 лет». У каждого своя генетика, у кого-то процесс идет медленнее, а у кого-то очень быстро и приводит к необходимости постоянной кислородотерапии.
Основной метод терапии при ХОБЛ, так же как при астме — ингаляторы. Ни капельницы, ни таблетки, а ингаляторы. Их должен подобрать врач. Но если у больных астмой эффект от использования ингалятора чувствуется практически сразу, то с ХОБЛ это не так. Пациентам надо понимать, что даже если принципиальных изменений нет, применять ингаляторы надо все равно, это поможет отсрочить кислородотерапию, избежать осложнений и снизить риск обострений заболевания.
Если бросить курить — это поможет?
ХОБЛ в среднем развивается после 20 лет курения. Если бросить курить раньше, заболевания можно избежать. Если бросить курить при первых признаках заболевания, изменения можно замедлить. Если ХОБЛ диагностирована, отказаться от вредной привычки надо обязательно!
