Сколиоз: степени развития болезни, а также актуальные методы ее лечения

Искривление позвоночника

Эта акция — для наших друзей в «Одноклассниках», «ВКонтакте», «Яндекс.Дзене», YouTube и Telegram! Если вы являетесь другом или подписчиком стр.

Консультация невролога, нейрофизиолога со скидкой 20%

Пациенты, обратившиеся в нашу клинику и прошедшие исследования МРТ, рентген, ЭЭГ или РЭГ, могут получить первичную консультацию .

Для жителей районов Савеловский, Беговой, Аэропорт, Хорошевский

В этом месяце жителям районов Савеловский, Беговой, Аэропорт, Хорошевский» предоставляется скидка 5% на ВСЕ мед.

Варавкин Виктор Борисович

Врач-невролог, мануальный терапевт, остеопат

Высшая квалификационная категория, заведующий отделением неврологии

Гергерт Андрей Александрович

Врач-невролог, мануальный терапевт, иглорефлексотерапевт

Грибанов Василий Вячеславович

Врач-невролог, мануальный терапевт

Никулин Александр Валерьевич

Высшая квалификационная категория, кандидат медицинских наук

Новожилов Владислав Васильевич

Врач-невролог, мануальный терапевт, рефлексотерапевт

Павлинова Юлия Александровна

Врач-невролог, рефлексотерапевт, мануальный терапевт, остеопат

Соловьянович Сергей Викторович

Высшая квалификационная категория

Мы в Telegram и «Одноклассниках»

Неврология. Авторская методика лечения заболеваний позвоночника

Неврология. Лечим головную боль и заболевания позвоночника

С Днем Победы! Мы работаем в штатном режиме.

«Жизнь столички», газета (декабрь 2021г.)

«Вокруг света», журнал (июль 2020г.)

«Аптечное дело», журнал для врачей, провизоров и фармацевтов (август 2016г.)

Можно ли издалека принять пожилого человека за молодого? В очень-очень редких случаях, не правда ли? Ведь возраст человека выдает, прежде всего, осанка. Точнее, ее отсутствие.

В силу естественных причин, различных заболеваний, а также из-за неумения (нежелания) следить за здоровьем своей спины, с годами мы начинаем буквально «клониться к земле». Неслучайно же даже ребенок может изобразить старичка, согнувшись в дугу и тяжело опираясь на палочку.

Конечно, всегда можно привести в пример звезд балета или актеров, которые до преклонного возраста сохраняют великолепную осанку. Однако среди обычных граждан в солидном возрасте процент «прямоходящих» весьма и весьма скромен. И это неудивительно – доля людей с различными патологиями опорно-двигательного аппарата в мире равна 80%-85%.

Самым огорчительным во всем этом является то, что в подавляющем большинстве случаев проблемы с позвоночником, образно говоря, – творение наших собственных рук. Не зря же родители и учителя все время призывают детей не сутулиться и выпрямить спину. «Незначительные» детские нарушения осанки вовсе не безобидны. Они – предвестники искривления позвоночника, серьезной патологии, чреватой целым букетом опасных для здоровья последствий.

Существует 3 основных вида искривления позвоночника: сколиоз, кифоз и лордоз.

Лечение искривления позвоночника

Лечение искривления позвоночника

Лечение искривления позвоночника

Сколиоз – что это такое?

Сколиоз – это сложная деформация позвоночника стойкого типа, характерными признаками наличия которой является боковое искривление спины в правую, леву или даже обе сторону.

Среди характерной особенности патологии принято выделять торсионное (скручивающееся) трансформирование позвоночника вокруг своей оси, что приводит к серьезным нарушениям не только строения, но еще и функционирования большого количества внутренних органов.

Отсутствие лечения сколиоза позвоночника может привести к возникновению и прогрессированию развития межпозвоночных грыж, остеохондроза, радикулита и иных патологий опорно-двигательного аппарата человека.

Ключевые симптомы сколиоза – это ухудшение подвижности позвоночного столба, а также болевые ощущения, сконцентрированные в области спины и возникающие преимущественно при физических нагрузках различной интенсивности. Визуально болезнь можно определить по ассиметричному расположению лопаток, ребер, наклону плечевой линии, а также наклону тела человека в одну из сторон (влево/вправо, вперед/назад).

Клиническая картина сколиоза говорит о том, что заболевания является преимущественно приобретенным и возникает в результате перенесенных травм спины или нарушения осанки.

Диагностирование патологии наиболее часто диагностируется у детей возрастом от 6 до 15 лет.

Виды сколиоза

Виды сколиоза

Критерии, которые положены в основу классификации болезни, могут быть разными. Так, есть классификация по месту локализации искривления в том или ином отделе позвоночника. Различают пояснично-крестцовый, пояснично-грудной и шейно-грудной сколиоз. Также существует двойной сколиоз, при котором страдает сразу 2 участка позвоночного столба.

Иной критерий для классификации сколиоза – это форма искривления позвоночника. В связи с этим выделяют С-образный сколиоз, S-образный сколиоз, Z-образный сколиоз.

Также выделяют 4 степени сколиоза. Если сколиоз первой и второй степени тяжести можно лечить консервативными методами, то человек с 3 и 4 степенью тяжести заболевания нуждается в хирургическом вмешательстве.

В поясничном отделе позвоночника правосторонний сколиоз встречается крайне редко. Чаще всего он поражает грудной отдел.

Виды сколиоза

Есть несколько подходов к классификации патологии. Например, если позвоночный столб смещается влево, речь идет о левостороннем сколиозе, если вправо – о правостороннем. Также сколиоз классифицируют на:

истеричный (связан с расстройствами нервной системы);

рефлекторный (связан с тем, что под воздействием боли пациент вынужден принимать неправильную позу, которая приводит к искривлению);

осаночный (развивается из-за нарушений осанки);

компенсаторный (основная причина – разная длина ног или рук).

В зависимости от того, какой именно отдел позвоночника пострадал, выделяют такие виды:

шейный (сопровождается болями в голове, головокружениями, неприятные ощущения усиливаются при наклонах головы);

поясничный (наиболее распространенный вид, сопровождается болями в поясничной области);

грудной (сопутствующие симптомы – нарушения дыхания, проблемы с работой легких, сердца, образование реберного горба);

комбинированные (например, пояснично-грудной или шейно-грудной).

Причины развития сколиоза у детей

Сколиоз

Причины развития искривления позвоночника у детей позволяют выделить врожденную и приобретенную формы заболевания. Первый вариант обусловлен аномалиями формирования позвоночного столба и ребер у плода во время беременности.

Приобретенный сколиоз развивается вследствие таких причин:

  • родовые травмы;
  • детский паралич центрального генеза;
  • дистрофия мышц;
  • полиомиелит;
  • повреждения спинного мозга;
  • метаболические расстройства, приводящие к изменениям скелета;
  • чрезмерное вертикальное давление на позвоночник;
  • длительное пребывание в неправильной позе.

Способствует развитию заболевание неправильная статическая поза – сутулость при сидении за партой. Поэтому родители и учителя должны следить за положением ребенка в школе и дома.

Лечение

Детям до 10 лет оперативное лечение рекомендуется, если сколиотическая дуга прогрессирует несмотря на применяемые консервативные методы (угол Кобба – 50 и более градусов). В этом возрасте не рекомендуют проводить спондилодез, так как он препятствует росту позвоночника и развитию легких.

сколиоз: виды, причины, лечение

Консервативное лечение

Начиная разговор о консервативном лечении пациентов с врожденным сколиозом, следует сразу отметить, что данных на эту тему в литературе в настоящее время недостаточно. Согласно одному из обзоров, пациентам со специфическими типами нарушений сегментации позвонков, как например, при боковом несегментированном стержне, не пойдут на пользу консервативные методы лечения. При этом то же утверждение будет справедливо и для младенцев со структурными нарушениями позвоночника и углом кривизны менее 20 градусов. Тем не менее, есть сообщения о том, что консервативный подход может быть полезен в нетяжелых случаях с нарушениями формирования позвоночного столба в первые три года жизни ребенка. В обзоре подчеркивается, что необходимо дальнейшее изучение целесообразности консервативных методов у пациентов с нарушениями формирования позвоночного столба, в частности – использования корсета.

В большинстве случаев, врожденные сколиотические дуги не обладают гибкостью, в связи с чем не поддаются исправлению с помощью ношения корсета. По этой причине использование корсета в основном направлено на предотвращение появления вторичной дуги, которая формируется выше и ниже врожденной кривой. В таких случаях корсеты могут быть использованы вплоть до полного развития скелета.

Хирургическое лечение

Операция на позвоночнике у пациентов с врожденным сколиозом считается безопасной процедурой, и многие авторы утверждают, что операция должна быть выполнена как можно раньше. По их мнению, это может предотвратить развитие серьезных локальных деформаций и вторичных структурных деформаций, которые потребуют более интенсивного сращения позже. В основном операции при врожденном сколиозе выполняются в подростковом возрасте, однако современные технологии сейчас позволяют добиться хороших результатов и в зрелом возрасте. Цели оперативного вмешательства – предотвратить прогрессирование сколиотической дуги, придать правильное положение позвоночнику и улучшить баланс. Для коррекции позвоночника используются стержни, крючки, винты и тросы. Фиксация осуществляется с помощью костного трансплантата – от пациента, донора, или искусственного. С другой стороны, в литературе описаны случаи ранних и поздних осложнений, связанных с интраоперационными и непосредственно послеоперационными проблемами. Также имеются данные об осложнениях, связанных с безопасностью и эффективностью операционного инструментария и возможностях развития неврологических расстройств, что в долгосрочной перспективе скажется на функционировании легких, так и на качестве жизни пациента.

В обзоре 2011 г. содержится вывод о том, что пациентов с нарушениями сегментации позвонков следует оперировать на ранней стадии, в зависимости от степени деформации и обязательно до подросткового скачка развития, чтобы избежать развития легочного сердца. Впрочем, в отношении последнего утверждения отсутствуют доказательства в долгосрочной перспективе.

Магнитоуправляемые «растущие» стержни (MCGR) – это технология, которая позволяет неинвазивно удлинить позвоночник в амбулаторных условиях без наркоза. Показания для MCGR такие же, как и для традиционных «растущих» стержней, однако у MCGR есть существенное преимущество: при его использовании отпадает необходимость повторять хирургические вмешательства.

Физическая терапия

Физическая терапия, а также ношение корсетов используются при лечении нетяжелых форм сколиоза, чтобы избежать операции и сохранить косметический эффект. Сколиоз — это не просто боковое искривление позвоночника, это деформация сразу в трех плоскостях. Поэтому при работе с данной патологией необходимо работать в сагиттальной, фронтальной и поперечной плоскостях. К настоящему времени было изучено много различных методов.

Консервативное лечение включает в себя: физические упражнения, ношение корсета и специальных стелек, электрическую стимуляцию. До сих пор нет однозначного мнения относительно эффективности консервативной терапии. Некоторые врачи следуют принципу «поживем-увидим», что на практике ведет к тому, что в один день угол Кобба у пациента достигает пороговых значений, после чего единственным выходом становится хирургическая операция на позвоночнике.

Перед физическим терапевтом стоят три важные задачи: информировать, консультировать и инструктировать. При работе с пациентом со сколиозом специалисту следует не только правильно выполнять упражнения, но и подробно рассказать пациенту или его родителям о состоянии пациента.

Ряд физиотерапевтов советуют пациентам использовать корсет, чтобы избежать ухудшения сколиоза. Часто для этой цели используется Milwaukee brace. Тем не менее, доказательства в пользу использования корсета остаются спорными. Maruyama, Nakao и Takeshita изучали эффекты от ношения корсета в обзоре 2011 г. Они сравнили результаты от ношения корсета с отсутствием лечения, другими консервативными методами и операцией. Анализируемыми показателями исхода были прогрессирование сколиотической дуги, которое фиксировалось на рентгенограмме, хирургическое вмешательство и качество жизни пациента. Выяснилось, что ношение корсета точно лучше, чем отсутствие лечения или электрическая стимуляция. Также отсутствует негативное влияние на качество жизни пациентов с идиопатическим сколиозом. Можно сделать вывод, что ношение корсета рекомендуется пациенткам с углом Кобба 25-35°. Уровень доказательности некоторых исследований, вошедших в обзор, был ограничен, в связи с чем необходимо отметить, что необходимы дальнейшие исследования на эту тему. В литературе имеются доказательства, что упражнения оказываются благоприятный эффект на пациентов с идиопатическим сколиозом.

Физиотерапевты могут также обратиться к биопсихосоциальным факторам. Подростки с идиопатическим сколиозом и хронической болью в пояснице нередко страдают бессонницей, депрессией, мучаются от тревог и волнений, сталкиваются с дневной сонливостью. Перечисленным проблемам должна быть дана оценка, также они должны учитываться как факторы, обусловливающие хроническую боль в спине.

Цели физической терапии

К целям физической терапии относятся:

  • Автоматическая коррекция в 3D.
  • Координация.
  • Равновесие.
  • Эргономические корректировки.
  • Мышечная выносливость/сила.
  • Двигательный контроль позвоночника.
  • Увеличение амплитуды движений.
  • Увеличение дыхательной емкости легких/обучение.
  • Сайд-шифт (боковое смещение туловища).
  • Стабилизация.

Упражнения

Важным направлением в физической терапии является консервативный трехмерный метод Шрот, состоящий из упражнений, направленных на коррекцию сколиотической дуги, а также дыхательных практик. Цель этих упражнений — деротация, дефлексия и коррекция позвоночника в сагиттальной плоскости при вытягивании позвоночника.

упражнения при сколиозе

Подъем обеих рук приводит к увеличению деформации плоской спины.

упражнения при сколиозе

Пациентка с грудным правосторонним сколиозом (функциональный сколиоз с тремя дугами искривления, см. рис. слева) выполняет коррекционное упражнение по методике Шрот («New Power Schroth») под названием «Дверная ручка». Отстройка положения головы еще не достигнута, однако коррекция в сагиттальной проекции уже заметна.

упражнения при сколиозе

Пациентка с правосторонним грудным сколиозом (функциональный сколиоз с тремя дугами искривления, см. рис. слева) выполняет коррекционное упражнение по программе «The new power Schroth» под названием «Лягушка у пруда». Отстройка положения головы еще не достигнута, однако коррекция в сагиттальной проекции уже заметна.

Пациенту следует концентрироваться на восстановлении симметрии позвоночника. Ключ к успеху в терапии сколиоза – последовательная работа над коррекцией позвоночника. Другая трудная задача терапии связана с мышечным дисбалансом и состоит в том, чтобы научиться сокращать мышцы на выпуклой стороне позвоночника и удлинять мышцы на вогнутой стороне. Позиция при выполнении упражнений должна стремиться к функциональному/структуральному пределу. Успех Шрот-терапии во многом базируется на сознательной коррекцией осанки. Основные коррекции достигаются при помощи зеркал, которые располагают спереди и сзади от пациента. Данная поза требует концентрации и координации, правильного дыхания и адекватного мышечного напряжения.

Существуют и другие упражнения в лечении сколиозов, признанные эффективными. К примеру, выяснилось, что метод SEAS (Scientific Exercises Approach to Scoliosis), способный снизить темп прогрессирования сколиотической дуги, более эффективен по сравнению с обычным уходом за пациентом со сколиозом. Кроме того, благодаря SEAS пациенту удастся избежать ношения корсета. Данные также подтверждают, что SEAS является эффективным средством снижения деформации позвоночника по сравнению с контрольными группами. Упражнения SEAS, согласно Итальянскому Научному Институту позвоночника (ISICO), основаны на специфической форме активной самокоррекции, которой обучают каждого пациента. Эта активная самокоррекция включает упражнения на стабилизацию, в том числе нейромышечный контроль, проприорецептивное обучение и баланс. Данные упражнения также включены в повседневную активность пациента. Метод SEAS также предполагает активное вовлечение родителей, которые объединяются с пациентом, и благодаря этому когнитивно-поведенческому подходу увеличивается приверженность к лечению (комплаенс).

Сколиотическая дуга может оказывать давление на дыхательные пути и легкие, также пациент может испытывать трудности с дыханием. По этой причине физическому терапевту следует включать в реабилитационную программу дыхательные упражнения вместе с упражнениями на активную мобилизацию грудного отдела. Если в результате давления на позвоночник риск развития легочной дисфункции слишком высок, то рекомендуется проведение операции. Solache-Carranco и M.G. Sánchez-Bringas (2011) изучали эффективность дыхательной реабилитационной программы у детей со сколиозом.

Вот техники, которые они использовали:

  • Обучающие техники: (абдоминально-диафрагмальное дыхание, мобилизация грудного отдела, дыхание в покое и во время повседневных занятий). Их использование позволяет мобилизировать и предотвратить скованность в грудной клетке и скелетной мускулатуре.
  • Постуральный дренаж и вибрационные техники, которые помогают в отхождении слизи и уменьшении сопротивления дыхательных путей.
  • Релаксационные техники для контроля дыхания и профилактики одышки.

Было обнаружено, что дыхательная реабилитация положительно сказывалась на работе легочной системы у детей со сколиозом. Anwer и al. в систематическом обзоре (2015) привели данные умеренного качества, свидетельствующие о том, что программа упражнений превосходит результаты в контрольных группах. Они сообщили об уменьшении угла Кобба, угла поворота туловища, кифоза грудной клетки и поясничного лордоза и улучшении качества жизни у пациентов c идиопатическим подростковым сколиозом. Доказательства более низкого качества свидетельствуют о том, что программа упражнений превосходит результаты в контрольных группах в части уменьшения среднего бокового искривления у пациентов с подростковым идиопатическим сколиозом.

Рентгенологическая диагностика сколиоза

Обзорная рентгенография включает спондилографию грудного и поясничного отделов позвоночника (oт Th1 до SI) в двух стандартных проекциях в положении пациента стоя. Спондилограммы, выполненные в положении лёжа, неинформативны.

Функциональная рентгенография

При планировании оперативного вмешательства необходима информация, касающаяся подвижности отдельных позвоночных сегментов. Рентгенография с боковыми наклонами туловища больного выполняют в положении на спине. Наклоны пациент выполняет активно, в сторону выпуклости основной и компенсаторных дуг отдельно.

Второй вариант исследования мобильности позвоночника при сколиозе — тракционные спондилограммы (в положении стоя или лёжа). Спондилограммы поясничного отдела позвоночника в положении флексии и экстензии выполняют для уточнения состояния поясничных межпозвонковых дисков при планировании протяжённости зоны снондилодеза у больного сколиозом.

Анализ рентгенограмм

Рентгенографическое обследование дает возможность оценить деформацию позвоночника по многим параметрам.

В первую очередь речь идёт об этиологии. Наличие врождённых аномалий позвонков (клиновидные позвонки и полупозвонки, нарушения сегментации) и ребер (синостозы, недоразвитие) указывает на врождённый характер деформации. Короткая грубая дуга заставляет думать о нейрофиброматозе, а протяжённая пологая дуга о нейромышечной этиологии сколиоза. В свою очередь, отсутствие этих и других изменений указывает на то, что сколиоз, скорее всего, идиопатический, Далее определяют тип сколиотической деформации по локализации ее вершины, сторону выпуклости, границы и выполняют измерения, позволяющие охарактеризовать деформацию с количественной точки зрения.

Сколиоз — трёхмерная деформация позвоночника, поэтому исследование проводят в трёх плоскостях.

Фронтальная плоскость

Определение величины сколиотического компонента деформации во всём мире производят в соответствии с методом Cobb, описанным в 1948 г.

Первый этап локализация апикального и концевых позвонков сколиотической дуги. Вершинный, или апикальный, позвонок расположен горизонтально. Концевым называют последний позвонок из числа наклонённых. Нижний концевой позвонок краиниальной дуги может быть одновременно верхним концевым позвонком каудального противоискривления.

Второй этап проведение на спондилограмме прямых линий, на пересечении которых формируется искомый угол. Первую линию проводит строго по ходу краниальной замыкательной пластинки верхнего концевого позвонка, вторую — по ходу каудальной замыкательной пластинки нижнего концевого позвонка. В тех случаях, когда замыкательные пластинки визуализируются плохо, допустимо проведение указанных линий через верхние или нижние края теней корней дуг. Пересечение их в пределах стандартной плёнки возможно лишь при грубом сколиозе. В других случаях линии пересекаются за пределами пленки, тогда, чтобы получить возможность измерить угол сколиотической дуги, необходимо восстановить перпендикуляры к обеим линиям.

Третий этап — измерение полученного угла и занесение результата на рентгенограмму и в историю болезни.

Сагиттальная плоскость

Величину грудного кифоза и поясничного лордоза определяют также в соответствии с методом Cobb. Если исследуют профильную спондилограмму больного сколиозом, необходимо измерять величину искривления всего грудного отдела позвоночника — от Th1 до Th2. Вполне допустимо измерение на протяжении от Th4 до Тh12. Важно, чтобы все измерения у данного конкретного больного производили на одних и тех же уровнях. Через краниальную замыкательную пластинку верхнего концевого позвонка и каудальную замыкательную пластинку нижнего концевого позвонка проводят прямые линии, на пересечении которых формируется угол, характеризующий величину деформации. Величину поясничного лордоза измеряют от L1 до S1.

Горизонтальная плоскость

Деформация позвоночного столба в горизонтальной плоскости, т.е. ротация позвонков вокруг вертикальной оси, — основной компонент механогенеза идиопатического сколиоза. Она максимально выражена на уровне апикального позвонка и прогрессивно уменьшается в направлении обоих концевых позвонков дуги. Наиболее ярким рентгенографическим проявлением ротации служит изменение расположения теней корней дужек вершинного позвонка на прямой спондилограмме. В норме при отсутствии ротации эти тени расположены симметрично относительно средней линии тела позвонка и его краеобразующих структур. В соответствии с предложением Nash и Мое определяют степень ротации — от 0 до IV.

Нулевая степень ротации практически соответствует норме, когда тени корней дужек симметричны и расположены на одинаковом расстоянии от боковых замыкательных пластинок тела позвонка.

При I степени ротации корень дужки на выпуклой стороне сколиотической дуги смещается в сторону вогнутости и занимает положение, асимметричное относительно соответствующей замыкательной пластинки и корня противоположной дужки.

При III степени корень дужки, соответствующий выпуклой стороне деформации. расположен в проекции середины тени тела позвонка, а при ротации II степени — занимает промежуточное положение между I и III степенями. Крайняя степень ротации (IV) характеризуется смешением тени корня дужки выпуклой стороны дуги за среднюю линию тела позвонка — ближе к медиальной боковой замыкательной пластинке. Более точное определение степени ротации даёт методика Perririolle, предполагающая использование специальной линейки — торсиометра. Предварительно следует определить наибольший вертикальный диаметр тени корня дужки, соответствующей выпуклой стороне деформации (точка В). Далее маркируют точки А и А 1 , расположенные на высоте «талии» — тела позвонка медиально и латерально, торсиометр накладывают на сиондилограмму таким образом, чтобы точки А и А 1 располагались на краях линейки. Остаётся определить, с какой из линий шкалы торсиометра совпадает максимальный вертикальный диаметр тени корни дужки точка В.

При обнаружении аномалий развития позвонков и ребер необходима их идентификация и локализация. Все позвонки, как комплектные, так и сверхкомплектные, следует пронумеровать в краниокаудальном направлении, определить характер аномалии и уточнить соответствие рёбер позвонкам и полупозвонкам, и случае синостозирования рёбер — какие из них блокированы: Нумерация позвонков обязательна не только при наличии врождённых аномалий, но и абсолютно во вcex случаях, причём в краниокаудальном направлении. Пренебрежение этим правилом неизбежно приведёт к ошибкам при планировании и выполнении оперативного вмешательства. Документирование данных рентгенографического обследования должно быть столь же педантичным и методологически единообразным, как и результатов клинического осмотра.

Специальные методы рентгенографического обследования

Томография (ламинография) послойное исследование ограниченного участка позвоночного столба, позволяет уточнить особенности анатомического строения костных структур, недостаточно визуализируемых на обычных спондилограммах. Магнитно-резонансная томографии (MРТ) — метод, позволяющий изучать не только костные, но и мягкотканные структуры, что применительно к позвоночнику дает возможность оценивать состояние межпозвоночных дисков и содержимого позвоночного канала. Большой сколиотический компонент деформации усложняет картину, в этих случаях бывает полезным сочетание МРТ с миелографией.

Компьютерная томографии (КТ) помогает в трудных случаях при необходимости локализовать причину радикулопатии при сколиозе или компрессии спинного мозга. Такая визуализации облегчается выполнением КТ после миелографии, так как при наличии контраста легче определить место и характер компрессии содержимого позвоночного канала. КТ без контраста показывает только сужение позвоночного канала.

При исследовании мочевыводящей системы необходимо учитывать нередкое сочетание деформаций позвоночника, особенно врождённых, с патологией элемента этой системы. УЗИ почек и внутривенная пиелография дают достаточно информации, способной повлиять на решение ортопеда при планировании оперативного вмешательства.

ГАУЗ «ГБ №5» города Орска